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Protection santé

15 mai 2017

L’assurance-médicaments au Québec

Au Québec, en vertu de la loi, vous devez absolument être couvert par une assurance médicaments, qu’elle soit publique ou privée.

Comme citoyen québécois, en vertu de la loi, vous devez absolument être couverts par une assurance médicaments. Qu’elle soit publique ou privée, cette assurance permet d’obtenir un remboursement partiel ou complet des frais engagés à l’achat d’un médicament.

Les employeurs, syndicats, associations et ordres professionnels peuvent donner à leurs employés, ou à leurs membres, accès à un régime privé dans le cadre des avantages sociaux offerts.

Régime privé

Le régime privé fait partie des avantages offerts aux employés, ou aux membres. Il est aussi appelé  assurance collective ou régime d’avantages sociaux.

Régime public

Administré par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ), le régime public) s’adresse aux personnes qui n’ont pas accès à un régime privé, soit :

  • Les personnes non admissibles à un régime privé (par exemple, les travailleurs autonomes)
  • Les personnes de 65 ans ou plus
  • Les prestataires d’aide financière ou les détenteurs d’un carnet de réclamation
  • Les enfants des personnes assurées par le régime public

Obligations des régimes privés

Une personne couverte par un régime privé est tenue d’en faire bénéficier son conjoint et ses enfants, à moins que ceux-ci ne soient déjà couverts par un autre régime privé. Ceux qui ont accès à plusieurs régimes privés (par l’entremise de leur employeur, de celui de leur conjoint ou d’une association professionnelle) peuvent choisir celui qu'ils jugent le plus avantageux.

Au Québec, les régimes privés d'assurance-médicaments doivent remplir des conditions minimales (qui peuvent être plus généreuses), en ce qui concerne :

  1. la couverture (par exemple, la liste de médicaments de la RAMQ)
  2. la participation financière exigée de la part des participants (par exemple, le niveau de coassurance – le pourcentage de remboursement –, ou la contribution maximale des participants aux frais pour les médicaments de la liste du régime RAMQ).

Qu’arrive-t-il à la retraite?

Si, à la retraite, vous êtes toujours admissible à un régime privé, vous avez l’obligation d’y participer tant et aussi longtemps que vous n’avez pas 65 ans. Si vous n’avez pas accès à un régime privé, vous devez alors vous inscrire à la RAMQ.

Qu’arrive-t-il après 65 ans?

Tout individu qui atteint l'âge de 65 ans est automatiquement inscrit au régime public d'assurance médicaments de la RAMQ. Le participant qui continue d'être admissible à un régime privé a un choix à faire. Selon le cas, il peut décider d'être assuré:

  1. uniquement par le régime public (sauf dans le cas où le régime privé est une condition d’emploi, alors il faut choisir entre les options 2 et 3);
  2. par le régime public (premier payeur) et un régime privé offrant une couverture complémentaire (deuxième payeur); ou
  3. uniquement par un régime privé offrant au moins une couverture de base.

Un avis est envoyé par la RAMQ six mois avant la date du 65e anniversaire.

Conjoint et enfants?

Que vous soyez employé, retraité ou âgé de plus de 65 ans, votre conjoint ou un enfant à charge doivent être couverts selon votre choix de régime d’assurance, à moins que votre conjoint ait accès à un régime privé.

Transfert d’un régime à un autre

Si vous passez d’un régime privé au régime public de la RAMQ, il se peut que la liste des médicaments couverts soit plus restrictive. Vous remarquerez sans doute des différences dans la façon dont les franchises sont prélevées ainsi qu’au plan de la coassurance.

L’inverse est aussi vrai, pour les franchises et la coassurance seulement, si vous passez du régime public à un régime privé.

Vous pourriez également voir des différences dans la couverture ou la liste des médicaments couverts en passant d’un régime privé à un autre. À l’exception des minimums requis au Québec (en date de mars 2016, la couverture est de 65,5 % et la contribution annuelle maximale aux frais, de 1046 $ pour les médicaments de la liste de la RAMQ), les régimes ne sont pas uniformes.

Dans tous les cas, si vous consommez des médicaments pour lesquels votre médecin a dû faire des démarches spéciales pour en assurer la couverture (appelé «médicament d’exception» ou «d’autorisation spéciale»), vous pourriez avoir à refaire ces démarches afin que vos médicaments soient couverts dans le cadre d’un nouveau régime.

Vérifier votre situation personnelle vous permet d’éviter de mauvaises surprises

Des vérifications régulières sont faites par la RAMQ afin de contrôler l’admissibilité des assurés, et vous pourriez devoir rectifier le tir auprès de la RAMQ, soit lui rembourser le montant des médicaments payés, soit lui payer rétroactivement la prime. Pour connaître votre situation, remplissez le questionnaire en ligne sur le site de la RAMQ.

Sources :
Régie de l’assurance maladie du Québec, sous la section Citoyens, Assurance médicaments
Ordre des pharmaciens du Québec, sous la section Grand public, Les médicaments, Assurance médicaments

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