Nouvelle exigence concernant la présentation des demandes de règlement portant sur des chaussures orthopédiques ou des orthèses faites sur mesure à compter du 1er août 2010

No. 234
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Ces derniers temps, le nombre de demandes de règlement portant sur des chaussures orthopédiques ou des orthèses faites sur mesure a augmenté et, dans bien des cas, ces demandes ne sont pas admissibles, car elles portent sur des chaussures ou des orthèses qui ne sont pas réellement faites sur mesure. Afin de simplifier le processus et de déterminer plus rapidement si les frais sont remboursables ou non, nous modifions notre pratique en ce qui touche le traitement des demandes de règlement portant sur des chaussures orthopédiques ou des orthèses faites sur mesure.

Augmentation du nombre de demandes de règlement portant sur des frais non remboursables 

Seules les chaussures orthopédiques et les orthèses faites sur mesure sont couvertes par notre garantie Frais médicaux standard. Nous recevons de plus en plus de demandes de règlement portant sur des chaussures orthopédiques ou des orthèses qui ne sont pas réellement faites sur mesure.

Chaussures orthopédiques faites sur mesure

Les chaussures réellement faites sur mesure sont prescrites et conçues pour s'adapter à des anomalies graves du pied. Il y a trois grandes catégories d'ordre médical : la malformation congénitale, le traumatisme et l'évolution d'une maladie. Les chaussures sur mesure sont nécessaires uniquement dans le cas d'anomalies graves du pied. S'il ne s'agit pas d'une anomalie grave, d'autres méthodes de traitement efficaces et moins coûteuses peuvent être utilisées. 

Par ailleurs, le nombre de demandes de règlement portant sur des chaussures désignées par le fournisseur comme étant «faites sur mesure» a augmenté de façon constante. Dans bien des cas, il s'agit de chaussures orthopédiques du commerce ou de chaussures orthopédiques préfabriquées qui ont été modifiées et/ou ajustées au moyen d'une orthèse et que le fournisseur désigne comme étant «faites sur mesure». Ces chaussures ne sont pas couvertes par nos régimes de garanties collectives.

Orthèses faites sur mesure

Le nombre de demandes de règlement portant sur des orthèses (élément de correction du pied que l'on porte à l'intérieur d'une chaussure) a également augmenté de façon constante. Les orthèses sur mesure sont fabriquées avec des matériaux de base à partir d'une empreinte en trois dimensions (ou moulage) du pied. Pour qu'elles soient efficaces, les orthèses sur mesure doivent être moulées adéquatement pour traiter l'affection du pied dont le patient est atteint.

Nous avons reçu récemment des reçus de fournisseurs indiquant des orthèses comme ayant été «faites sur mesure». Après enquête toutefois, il s'est avéré que de nombreuses demandes de règlement concernant des orthèses portaient en fait sur des orthèses du commerce qui avaient été modifiées pour s'adapter plus ou moins au pied et qui n'étaient pas faites à partir d'un moulage unique. Il ne s'agit pas d'orthèses réellement «faites sur mesure». Pour qu'elles soient couvertes par votre régime, les orthèses doivent être faites sur mesure, c'est-à-dire qu'elles doivent être fabriquées (moulées) avec des matériaux de base à partir d'une empreinte en trois dimensions. Les orthèses qui ne sont pas fabriquées de cette façon ne sont pas couvertes par votre régime. 

Une facture de laboratoire détaillée sera exigée à compter du 1er août 2010

Dans le but de simplifier le processus d'évaluation des demandes de règlement et de déterminer plus rapidement les frais qui sont remboursables, nous exigerons, à compter du 1er août 2010, que les participants fournissent une facture de laboratoire détaillée au moment de la présentation de leur demande.

Une facture de laboratoire détaillée est établie à l'intention du fournisseur de services par le fabricant des chaussures ou des orthèses faites sur mesure. La facture devrait présenter le détail des matériaux de base utilisés ainsi que leur coût, et préciser tous les autres frais associés à la fabrication des chaussures orthopédiques ou des orthèses faites sur mesure. Si les frais portent sur des modifications apportées à des chaussures, le détail des modifications et leur coût devront être indiqués. Lorsqu'ils achètent des chaussures orthopédiques ou des orthèses faites sur mesure, les participants doivent demander à leur fournisseur de leur remettre une facture de laboratoire détaillée au moment où ils viendront chercher et payer leurs chaussures ou leurs orthèses.

Cette facture s'ajoute aux autres pièces qui étaient déjà exigées, soit :

  • une recommandation écrite (ordonnance) de la part d'un professionnel de la santé prescripteur admissible indiquant la nécessité de chaussures orthopédiques ou d'orthèses faites sur mesure, comme il est décrit dans le contrat et la brochure explicative sur le régime.
    Rappel : Une nouvelle recommandation écrite doit être présentée avec chaque demande et elle doit comprendre le diagnostic confirmant la nécessité de chaussures orthopédiques ou d'orthèses faites sur mesure.
  • un reçu indiquant le nom du patient et la date d'engagement des frais, et attestant que les frais ont été réglés en entier.

Utilité d'une facture de laboratoire détaillée

Le fait d'exiger au départ une facture de laboratoire détaillée nous aidera à déterminer si les frais faisant l'objet d'une demande de règlement sont couverts et nous permettra de réduire le temps qu'il faut pour recueillir les renseignements nécessaires à l'évaluation adéquate des demandes de règlement admissibles. Nous refuserons les demandes de règlement portant sur des chaussures ou des orthèses qui seront présentées sans être accompagnées de la facture détaillée du laboratoire et nous demanderons que ce document nous soit fourni pour pouvoir déterminer de façon concluante si les chaussures ou les orthèses ont été faites sur mesure et si elles sont couvertes par le régime.

La modification de notre pratique nous aidera également à détecter et à gérer les pratiques potentiellement frauduleuses de certains fournisseurs, nous permettant ainsi de tenir notre engagement en matière de lutte contre la fraude.

Nous avons produit une communication destinée aux participants pour les informer de cette nouvelle exigence concernant le processus de présentation des demandes de règlement.

Les participants peuvent également se reporter au présent numéro du bulletin InfoGaranties pour obtenir des précisions sur les orthèses et les chaussures orthopédiques.

Nous espérons ainsi informer les participants et les inciter à devenir des consommateurs avertis en posant des questions à leurs fournisseurs et en prenant conscience des risques de fraude concernant les chaussures orthopédiques et les orthèses faites sur mesure.

Des questions?

Communiquez avec votre représentant aux Garanties collectives de la Financière Sun Life.