Comment se protéger de la fraude liée aux garanties collectives

Il est probable que le régime de garanties collectives de votre employeur ait été la cible de fraude. Selon un sondage, 95 % des régimes canadiens ont traité des demandes de règlement frauduleuses.

L’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) définit la fraude comme la « soumission intentionnelle de renseignements faux ou trompeurs à son assureur dans le but d’obtenir un gain financier. » 

La fraude en assurance collective se présente sous différents visages.

Les professionnels de la santé comme les dentistes, les physiothérapeutes, les massothérapeutes et les chiropraticiens, ou leurs employés, peuvent soumettre à votre insu des demandes de règlement pour des services qu'ils n'ont jamais fournis.

Les participants des régimes peuvent soumettre de fausses demandes de règlement.

Les participants et les fournisseurs ou professionnels de la santé peuvent agir de connivence : des demandes de règlement sont soumises pour des produits ou des services couverts, alors que les produits ou services fournis ne le sont pas. Voici des exemples :

• Facturer un massage thérapeutique au lieu d’un traitement de spa (comme un soin facial) 
• Facturer des orthèses pour l’achat de chaussures de course ou de chaussures habillées
• Facturer des lunettes sur ordonnance pour l’achat de lunettes de soleil
• Facturer des soins dentaires réguliers pour un blanchiment des dents

Des tiers peuvent aussi commettre des fraudes. Ils le font habituellement en utilisant sans autorisation le nom d’un fournisseur.

On pourrait penser que la fraude ne fait aucune victime. Pourtant, ses répercussions sont importantes pour toutes les personnes impliquées :

1. Le coût. La fraude augmente le coût des garanties collectives dont vous bénéficiez, car elle fait augmenter les primes d'assurance et diminuer votre couverture, ou les deux. Résultat : des effets défavorables sur les participants qui ont réellement besoin d'une couverture pour les frais liés aux soins de santé. 
2. Votre santé. Certains fournisseurs de soins de santé qui commettent des fraudes ou des abus mettent en danger la santé de leurs patients en ne leur fournissant pas le traitement dont ils ont besoin. De la même façon, un dossier de santé incomplet ou frauduleux peut compromettre votre capacité à vous faire assurer et être difficile à corriger. 
3. Votre emploi. Si vous soumettez des demandes de règlement frauduleuses de votre propre chef ou de connivence avec un fournisseur de services ou une personne habituée à ce genre de combine, vous pourriez mettre votre emploi en péril. Dans certains cas, votre employeur pourrait prendre des sanctions contre vous et vous suspendre, voire vous congédier.

Évitez de faire partie du problème. Voici les mesures que vous pouvez prendre :

1. Protégez le caractère confidentiel des renseignements sur vos garanties collectives. Cela prévient que d'autres personnes présentent frauduleusement des demandes de règlement en votre nom. 
2. Présentez vos demandes de règlement en ligne dans la mesure du possible. La présentation en ligne des demandes de règlement et le virement automatique des prestations réduisent les probabilités de fraude, et c'est plus rapide que le papier. Assurez-vous de passer en revue tous les courriels que votre fournisseur de services vous envoie au sujet de demandes de règlement récentes. 
3. Vérifiez vos reçus. Assurez-vous que vos reçus sont exacts et reflètent les services que vous avez effectivement reçus. Assurez-vous que le nom figurant sur le reçu est celui du fournisseur de services qui vous a procuré les services. N'ayez pas peur de demander des précisions au fournisseur de services. 
4. Ne signez pas de formulaires de demande de règlement d'avance. Ne signez qu'un formulaire de demande de règlement complet à la fois et ne signez jamais de formulaires en blanc. Assurez-vous de toujours comprendre ce qui est présenté pour votre compte. 
5. Signalez toute activité suspecte. Si une activité ou demande d'un fournisseur de services ou d'équipement médical vous semble suspecte (par exemple une activité qui ne vous procure pas de bienfaits ou qui en procure peu, mais qui maximiserait les paiements faits à ce fournisseur, compte tenu de votre couverture), signalez-la à votre employeur ou à votre fournisseur de garanties.