Importante mise-à-jour concernant les autorisations préalables
Depuis le 1er novembre 2024, les fournisseurs de soins buccodentaires peuvent soumettre au Régime canadien de soins dentaires (RCSD) des demandes d’autorisation préalable pour des services nécessitant une approbation de couverture avant que les services soient rendus. Le processus d’autorisation préalable n’est pas pour déterminer si le plan de traitement proposé par le fournisseur est adéquat; cette décision demeure entre le fournisseur et son patient. Le processus est plutôt pour confirmer si le traitement ou service proposé répondent aux critères du RCSD et s’il sera couvert en vertu du régime.
Le processus d’autorisation préalable du RCSD diffère des régimes d’assurance privée, et une période d’ajustement est attendue.
Santé Canada et la Sun Life sont conscients des difficultés rencontrées par les fournisseurs depuis le mois dernier. Nous travaillons activement à simplifier le processus, dans la mesure du possible, et de fournir plus de renseignements à propos des détails et de la documentation nécessaires lors de la soumission d’une demande. Des améliorations ont déjà été mises en place, alors que d’autres prendront un peu plus de temps à mettre en œuvre.
Documents manquants et pièces jointes par EDI
Nous apprécions le grand nombre de demandes d’autorisation préalable soumises par échange de données informatisé (EDI). Néanmoins, la plupart des demandes sont envoyées sans les pièces jointes requises, ou les documents sont manquants. Ces problèmes semblent être causés par plusieurs facteurs comme un manque de connaissances ou des problèmes techniques.
Nous encourageons les fournisseurs de soins buccodentaires à vérifier si leur logiciel de gestion de pratique permet de soumettre, par EDI, des documents justificatifs en pièces jointes et la section des notes. Votre fournisseur de logiciel de gestion de pratique peut vous aider et vous offrir de la formation, ainsi qu’à votre personnel, si nécessaire.
Note importante : Si votre logiciel de gestion de pratique n’accepte pas la soumission de pièces jointes par EDI, veuillez soumettre vos demandes d’autorisation préalable ainsi que tous les documents justificatifs par la poste seulement. Veuillez consulter notre FAQ – Comment soumettre des réclamations et des demandes d’autorisation préalable lors d’une interruption postale.
Soumettre à nouveau les demandes en raison de documents manquants
Si votre demande d’autorisation préalable a été refusée parce qu’il manquait un ou plusieurs des documents requis, vous devrez la soumettre de nouveau à la Sun Life avec les documents requis. Cela ne sera pas considéré comme une reconsidération.
Assurez-vous d’inclure tous les documents requis, y compris les détails du plan de traitement et des informations sur la façon dont les besoins fondamentaux de votre patient ont été ou seront rencontrés (par exemple, le contrôle de la maladie parodontale et de la carie). Les notes cliniques peuvent aider à fournir des détails importants qui ne figurent pas dans le formulaire de réclamation et/ou les radiographies ou photographies soumises.
Nous reconnaissons que cela ajoute une étape administrative supplémentaire pour vous et votre personnel, mais c’est présentement le moyen le plus efficace d’évaluer votre demande.
Les demandes ne seront pas toutes approuvées
Le RCSD est un programme financé par l’État qui vise à améliorer les résultats en matière de santé publique tout en gérant les fonds publics de manière responsable. Ses critères de couverture peuvent être plus stricts en ce qui concerne l’approbation d’une autorisation préalable, par rapport à d’autres plans, et les demandes ne seront pas toutes approuvées.
Santé Canada et la Sun Life s’engagent à travailler avec les associations de fournisseurs de soins buccodentaires et les fournisseurs eux-mêmes pour assurer la mise en œuvre réussie du RCSD. Nous apprécions les commentaires que nous avons reçus et vous remercions de votre collaboration et de votre patience.