FAQ pour les fournisseurs de soins buccodentaires

Le RCSD aidera à réduire les obstacles financiers des résidents canadiens ayant un revenu familial net rajusté de moins de 90 000 $ et qui n’ont pas accès à une assurance dentaire. 

Voir les services couverts par le RCSD. 

Les fournisseurs de soins buccodentaires peuvent confirmer leur participation au RCSD en s’inscrivant auprès de la Sun Life ou en présentant une réclamation.

Les fournisseurs de soins buccodentaires peuvent s’inscrire en ligne dans Sun Life En Direct Ce lien ouvrira une nouvelle fenêtre et vous mènera dans un site web externe. Ils peuvent accéder à leur compte Sun Life En Direct existant et sélectionner le bouton « S’inscrire » pour confirmer leur participation.

Vous n’avez pas de compte Sun Life En Direct? Il suffit d’imprimer et de remplir le formulaire de participation du fournisseur, puis de l’envoyer par la poste à l’adresse fournie.

Avantages de l’inscription au RCSD

Les fournisseurs de soins buccodentaires qui s’inscrivent pour participer au RCSD peuvent :

1. Confirmer la couverture des clients du RCSD dans Sun Life En Direct.
2. Figurer dans les résultats de l’outil de recherche de fournisseur du RCSD.

Les fournisseurs peuvent cesser de participer au régime en tout temps en appelant le centre d'appels du RCSD de la Sun Life au 1-888-888-8110.  

Si le fournisseur confirme sa participation au RCSD via Sun Life En direct, il recevra immédiatement une confirmation par courriel.

Si le fournisseur confirme sa participation au RCSD en remplissant et en nous envoyant un formulaire papier, il recevra une confirmation dans les 7 jours ouvrables (selon les préférences de communication choisies).

Les fournisseurs de soins buccodentaires devront confirmer leur participation au RCSD qu'une seule fois, même s’ils travaillent à plusieurs emplacements au Canada.

La Sun Life enverra aux résidents du Canada inscrits une carte indiquant le numéro du régime et leur numéro de membre.

Les fournisseurs de soins buccodentaires pourront se rendre dans Sun Life En Direct pour vérifier l’admissibilité d’un patient aux services et les limites de fréquence avant de confirmer un rendez-vous et de donner un traitement au patient.

Nous conseillons aux fournisseurs qui n’ont pas de compte Sun Life En Direct de confirmer l’admissibilité du patient en communiquant avec le centre d’appels du RCSD de la Sun Life au 1-888-888-8110 avant de confirmer un rendez-vous ou de fournir un traitement au patient.

Le RCSD remboursera un pourcentage des frais admissibles en fonction des tarifs établis par le régime. Toutefois, les clients du RCSD pourraient devoir payer une quote-part en fonction de leur revenu familial net rajusté (RFNR).

• Si le RNFR est inférieur à 70 000 $, il n’y a pas de quote-part à payer.
• Si le RNFR est entre 70 000 $ et 79 999 $, la quote-part est de 40 % et le régime couvre 60 % des frais admissibles.
• Si le RNFR est entre 80 000 $ et 89 999 $, la quote-part est de 60 % et le régime couvre 40 % des frais admissibles.

Les clients du RCSD pourraient assumer des frais supplémentaires, en plus de la quote-part (le cas échéant), si le coût des soins buccodentaires reçus est plus élevé que le montant pris en charge par le RCSD compte tenu des tarifs établis par le RCSD ou s’ils acceptent de recevoir des services non couverts par le régime.  

Les tarifs indiqués dans les grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD ont été définis en fonction de la méthode existante utilisée pour d’autres programmes fédéraux de soins dentaires afin de garantir aux fournisseurs un tarif raisonnable pour les soins fondés sur des données probantes.

Le régime remboursera aux fournisseurs de soins buccodentaires un pourcentage des soins admissibles, à concurrence du tarif établi et approuvé par le RCSD. Ce tarif peut différer de celui demandé par le fournisseur.

Le RCSD ne paiera que pour les soins buccodentaires couverts par le régime, conformément aux tarifs établis.

Pour en savoir plus, consultez la page des grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD.

Une quote-part, c’est le pourcentage des frais qui n’est pas couvert par le RCSD et que les personnes couvertes par le régime doivent payer directement au fournisseur de soins buccodentaires.

Qu’une quote-part s’applique ou non, les membres devront payer des frais additionnels si le fournisseur de soins buccodentaires facture des tarifs plus élevés que ceux établis par le RCSD.

Le RCSD sera déployé en plusieurs phases (d’abord auprès des aînés, des personnes vivant avec un handicap et des enfants de moins de 18 ans). Les personnes couvertes au titre du RCSD pourront consulter un fournisseur de soins buccodentaires dès le mois de mai 2024 (selon le moment auquel elles se seront inscrites).

La date de début de couverture par le RCSD variera d’une personne à l’autre en fonction de la date de réception de leur demande et de leur inscription au RCSD.

Important : Les fournisseurs de soins buccodentaires doivent valider la date de début de couverture avec leur patient inscrit au RCSD avant de confirmer leur rendez-vous.

Les fournisseurs de soins buccodentaires peuvent soumettre des réclamations pour les clients du RCSD par échange de données informatisé (EDI) ou sur un formulaire papier (à compter du 1er novembre 2024).

Le fournisseur de soins buccodentaires et le membre (ou son parent/tuteur légal ou la personne qui le représente) devront signer le formulaire de réclamation papier pour confirmer que le traitement a été proposé ou effectué. De plus, pour que la réclamation papier soit traitée, la signature du membre (ou celle de son parent/tuteur légal ou de la personne qui le représente) doit figurer à la case du formulaire sur la cession des prestations. Les réclamations papier ne portant pas la signature du membre (ou celle de son parent/tuteur légal ou de la personne qui le représente) seront refusées.

Les réclamations papier doivent être envoyées à la Sun Life à l'adresse suivante :  

Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie
Régime canadien de soins dentaires (RCSD)
C. P. 99865, succ. D
Montréal (Québec)  H3C 0E6

Le panier de services du RCSD est conçu pour couvrir les services urgents en dehors d’un hôpital ou d’un établissement de soins d’urgence, ou qui sont nécessaires jusqu’à ce que le patient puisse être stabilisé et ramené pour tout traitement de suivi nécessaire. Par exemple : les examens d’urgence, les caries, les traumatismes et le contrôle de la douleur, les pulpotomies/pulpectomies et les services d’ouverture et de drainage sont couverts sans autorisation préalable.

Le RCSD ne définit pas les soins d’urgence. Les fournisseurs de soins buccodentaires déterminent l’urgence des besoins d’un patient. Il est important de faire la distinction entre les « soins d’urgence clinique », qui se réfèrent à des situations qui représentent une menace immédiate pour la vie ou la santé nécessitant une action immédiate (comme un traumatisme bucco-facial), ou des situations qui sont graves qui ne sont pas une urgence clinique (comme la distance parcourue par un patient pour recevoir des soins, ou l’intention d’éviter les visites de suivi).

De nombreux besoins urgents sont traités dans les hôpitaux et sont des services de santé assurés dans le cadre des systèmes de santé provinciaux et territoriaux. Ces services doivent continuer à être facturés ou payés par le biais de ces systèmes et pas facturés en vertu du RCSD.

Les examens d’urgence par les dentistes sont couverts et il n’y a pas d’autorisation préalable ni de limite de fréquence ou de plafond pour ce type d’examen.

Les examens d’urgence ou spécifiques soumis en même temps que des services de rappel seront considérés comme des examens de rappel et les limites de fréquence applicables aux examens de rappel s’appliqueront.

Des procédures de vérification sont en place pour s’assurer que les codes de réclamation soumis sont exacts.

Les réclamations pour les services couverts par le RCSD doivent être soumises directement à la Sun Life par un fournisseur de soins buccodentaires qui participe au RCSD.

Oui. À partir du 1er novembre 2024, les fournisseurs de soins buccodentaires peuvent soumettre des réclamations papier pour des services rendus au titre du RCSD depuis le 1er mai 2024 . Pour que les réclamations soient acceptées, les clients du RCSD doivent avoir été admissibles aux services au moment où les services ont été rendus.

Notez que si un client/patient du RCSD a reçu par la suite le même service dans une clinique qui a soumis une réclamation par EDI avant novembre, la réclamation pour le traitement de ce patient pourrait être refusée.

Quand ils envoient des réclamations papier à la Sun Life, les fournisseurs doivent s’assurer que la signature des membres du RCSD figure dans la section sur la cession des prestations du formulaire. Ils éviteront ainsi que la réclamation soit refusée, ce qui retarderait son traitement ou son paiement.

La Sun Life encourage les fournisseurs de soins buccodentaires à s’inscrire au transfert électronique de fonds (TEF) pour recevoir les remboursements par virement automatique en quelques jours. Le formulaire pour s’inscrire au virement automatique se trouve sur Sun Life En Direct.

Autrement, la Sun Life enverra les remboursements aux fournisseurs sous forme de chèques mensuels.

La façon la plus rapide et la plus simple d’obtenir l’approbation des demandes d’autorisation préalable est par l’entremise du système d’échange de données informatisé (EDI) de votre logiciel de gestion de cabinet. Assurez-vous que votre logiciel de gestion de cabinet comprend également la fonction de transmettre des documents en pièces jointes par EDI.  

Si vous n’êtes pas en mesure de soumettre vos réclamations et vos demandes d’autorisation préalable du RCSD par l’entremise de l’EDI, vous pouvez les envoyer par messagerie à l’adresse suivante :

Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie
Réclamations du RCSD
1155, rue Metcalfe, bureau 1024
Montréal, QC H3B 2V6

Pour éviter d’éventuels retards, assurez-vous d’inclure tous les documents justificatifs applicables. Les demandes d’autorisation préalable du RCSD sont soumises à des exigences de documentation différentes de celles des autres régimes d’assurance, y compris l’obligation de fournir des détails sur le plan de traitement.

Consulter le Guide de référence des documents appuyant l’autorisation préalable externe pour un résumé des documents exigés, ou le Guide de prestations dentaires du RCSD.

La plupart des services couverts par le RCSD ne nécessitent pas d’autorisation préalable (sous réserve de certaines limites de fréquence). Certains services, tels que des soins majeurs ou des soins requis au-delà de la limite de fréquence établie, nécessiteront une autorisation préalable. Les fournisseurs de soins buccodentaires devraient consulter les renseignements sur la soumission des réclamations et le Guide des prestations dentaires du RCSD pour en savoir plus.

Les services qui nécessitent une autorisation préalable sont admissibles à compter du 1er novembre 2024.

À compter du 1er novembre 2024, les fournisseurs peuvent demander une autorisation préalable en soumettant à la Sun Life les codes d’acte, les documents justificatifs et les renseignements requis de façon numérique au moyen du système d’échange de documents informatisés (EDI) ou par la poste.  

Envoi par EDI : 

Certains programmes logiciels de gestion de pratique permettent d'ajouter des pièces jointes numériques lors de l'envoi par EDI. Les fournisseurs devraient vérifier la capacité de leur programme avant de soumettre une demande d'autorisation préalable par voie numérique.  

Si le logiciel de gestion de pratique ne permet pas de soumettre des documents justificatifs en pièces jointes, la réclamation et les documents justificatifs doivent être envoyés par la poste à l’adresse réservée au RCSD, indiquée ci-dessous.

Envoi par la poste :

Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie
Régime canadien de soins dentaires (RCSD)
C. P. 99865, succ. D 
Montréal (Québec)  H3C 0E6

Les documents requis varient selon le service demandé. Reportez-vous au Guide de prestations dentaires du RCSD pour plus d’information et au Guide de référence des documents appuyant l’autorisation préalable pour obtenir un résumé des documents exigés.

La postdétermination est le processus par lequel la couverture des procédures nécessitant généralement une autorisation préalable est examinée et traitée sur le plan administratif après que les services cliniques ont été fournis. La postdétermination doit être rarement utilisée, et uniquement dans des situations d’urgence clinique.

Le Guide de prestations dentaires du RCSD et les Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD résument les politiques du régime, y compris les services qui nécessitent une autorisation préalable ou une postdétermination des prestations.

En cas de situation d’urgence clinique, les fournisseurs peuvent soumettre une demande de postdétermination pour les services nécessitant normalement une autorisation préalable. Les demandes de postdétermination seront évaluées selon les mêmes critères cliniques que les demandes d’autorisation préalable et devront en plus être accompagnées d’une explication de la situation d’urgence et du besoin d’une demande de postdétermination. L’approbation n’est pas garantie.

Il est toujours hautement recommandé de soumettre une autorisation préalable. Toutefois, quand ce n’est pas possible, le fournisseur doit avoir une discussion claire avec le client sur sa potentielle responsabilité financière, et ce, avant le traitement.

Les demandes de postdétermination doivent être accompagnées de tous les documents nécessaires à la demande d'une autorisation préalable pour le même service, ainsi que d'une justification expliquant pourquoi la postdétermination est demandée au lieu de l'autorisation préalable.

Les délais de traitement pour les demandes d’autorisation préalable varient en fonction du volume et de la complexité des demandes reçues. Pour réduire le temps d’attente, merci de ne pas soumettre la même demande plusieurs fois. Vous recevrez une réponse uniquement lorsque votre demande sera traitée. Merci de votre patience.

En général, une autorisation préalable est valide pendant 12 mois à partir de la date d’approbation. Pour certains services préventifs et parodontaux, les autorisations préalables sont valides pendant 24 mois à partir de la date d’approbation, pourvu que le client soit toujours admissible au RCSD.

Le RCSD couvre 4 séances en 12 mois de protoxyde d’azote, de sédation orale et de protoxyde d’azote avec sédation orale sans autorisation préalable. Le RCSD couvre également la sédation consciente parentéale et les techniques combinées d’inhalation et d’injection intraveineuse et/ou intramusculaire, la sédation profonde et l’anesthésie générale avec autorisation préalable. Compte tenu de leur champ d’activité, les chirurgiens buccodentaires n’ont pas besoin d’autorisation préalable pour la sédation et l’anesthésie générale jusqu’aux limites de fréquence indiquées dans les Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD.

Des séances supplémentaires peuvent être demandées moyennant une autorisation préalable ou d’une postdétermination dans les cas d’urgence où une autorisation préalable ne peut être demandée.

Le RCSD permet une certaine souplesse dans les cas où un client présente des besoins plus importants ou plus complexes, qui nécessitent des soins supplémentaires. 

Par exemple, le RCSD peut couvrir les services d’hygiène buccodentaire au-delà des limites de fréquence du régime au moyen d’une autorisation préalable pour les patients couverts en vertu du RCSD ayant une incapacité physique qui, en raison de cette incapacité, ont besoin d’un soutien supplémentaire pour effectuer les soins de routine, comme le brossage des dents. Les fournisseurs doivent présenter à la Sun Life une demande d’autorisation préalable pour les services dépassant les limites de fréquence du régime. 

Sun Life En Direct est le portail libre-service de la Sun Life pour les fournisseurs de soins buccodentaires. Ils peuvent l’utiliser pour :

• Vérifier l’admissibilité de leurs patients à la couverture du RCSD
• Gérer leurs renseignements bancaires pour les transferts électroniques de fonds de la Sun Life
• Consulter leur historique d’estimations
• Consulter leur historique de paiements

Les fournisseur de soins buccodentaires doivent avoir un code d’accès et un mot de passe pour ouvrir une session. Ils doivent communiquer avec le centre d'appels du RCSD de la Sun Life au 1-888-888-8110 pour obtenir un code d’accès et un mot de passe temporaire.

Si le fournisseur de soins buccodentaire est inscrit à Sun Life En Direct, il recevra automatiquement ses communications par courriel. Si ce n’est pas le cas, les communications lui seront envoyées par courriel ou par la poste, selon leur préférence.

Les fournisseurs de soins buccodentaires peuvent changer leur préférence de communication en parlant à un représentant du Centre de service à la clientèle.