Procédure de demande de reconsidération et demande d’appel pour la vérification quotidienne des réclamations
Comment demander le réexamen des décisions de vérification quotidienne des réclamations du Régime canadien de soins dentairess
Un processus en deux étapes est en place pour que les fournisseurs de soins buccodentaires (fournisseurs) puissent demander un réexamen d’une décision de vérification quotidienne des réclamations. Premièrement, si un fournisseur n’est pas d’accord avec un ajustement effectuée par la Sun Life, il peut demander à la Sun Life de reconsidérer sa décision de vérification. Dans le cas où le fournisseur ne serait toujours pas d’accord avec la décision qu’il reçoit de la Sun Life, le fournisseur peut passer à la seconde étape et faire appel de la décision auprès de Santé Canada.
Ce document décrit le processus de demande de reconsidération et de demande d’appel pour le programme de vérification quotidienne des réclamations.
Modalités de traitement et de paiement des réclamations du RCSD (Entente de facturation) du Régime canadien de soins dentairess
Les Modalités de traitement et de paiement des réclamations du RCSD (Entente de facturation) du Régime canadien de soins dentaires (RCSD) énoncent les modalités qui régissent toutes les réclamations soumises à l’administrateur des prestations du RCSD, la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance vie (Sun Life), aux fins de paiement. Les modalités sont appliquées lors de la prise de décisions concernant les réclamations.
Des détails supplémentaires peuvent être trouvés dans les Modalités de traitement et de paiement des réclamations du RCSD (Entente de facturation).
Présentation d’une demande de reconsidération à la Sun Life
Les réclamations soumises au RCSD pourraient faire l’objet d’une vérification quotidienne des réclamations par la Sun Life, ce qui pourrait donner lieu à une rectification. Si une rectification est nécessaire, la Sun Life enverra au fournisseur un relevé de prestations révisé décrivant la rectification.
Si le fournisseur n’est pas d’accord avec un ajustement effectué par la Sun Life, il peut demander que la décision de vérification quotidienne des réclamations soit reconsidérée.
Une demande de reconsidération peut être soumise par :
Courriel: isu.admin@sunlife.com
Télécopie: 1-877-634-3778
Téléphone: 1-888-888-8110
Adresse postale:
Sun Life
À l’attention de: FRM (Équipe de vérification du RCSD)
227, rue King Sud
C. P. 1601, succ. Waterloo
Waterloo (Ontario) N2J 4C5
La demande doit indiquer que le fournisseur n’est pas d’accord avec la décision rendue et qu’il demande la reconsidération de la décision de vérification quotidienne des réclamations. La demande de reconsidération doit faire référence au numéro de la réclamation initiale et être accompagnée des informations justifiant la demande de reconsidération.
IMPORTANT: Il incombe au fournisseur de soumettre tous les documents pertinents ou nouveaux au début du processus de reconsidération, y compris les informations relatives à d’autres services à l’appui de la réclamation.
La norme de service de la Sun Life pour rendre une décision concernant une demande de reconsidération est de 30 jours ouvrables à compter de la réception. Chaque cas est différent et certaines décisions peuvent prendre plus de temps.
Présenter une demande d’appel de vérification quotidienne des réclamations à Santé Canada
Si un fournisseur n’est pas d’accord avec la décision de reconsidération rendue par la Sun Life, il peut soumettre une lettre d’appel de vérification quotidienne des réclamations à Santé Canada par une des méthodes suivantes:
Courriel: CDCP.CVP.Operations-RCSD.PVR.Operations@hc-sc.gc.ca
Adresse postale:
Direction générale de la santé buccodentaire — Demandes d’appel pour la vérification quotidienne des réclamations
70 promenade Colombine, Pré Tunney
Immeuble Brooke Claxton, étage 5, indice de l’adresse: 0905B
Ottawa (Ontario) K1A 0K9
Santé Canada n’acceptera les demandes d’appels de vérification quotidienne des réclamations que dans un délai de 365 jours civils à compter de la date de la décision initiale de vérification de la réclamation, et l’évaluation de l’appel sera fondée sur les renseignements fournis à la Sun Life au cours du processus de reconsidération.
La lettre d’appel doit comprendre les éléments suivants:
- le numéro(s) de référence de la réclamation originale;
- la date de la décision de reconsidération par la Sun Life;
- la raison de la demande d’appel de la vérification quotidienne des réclamations;
- le numéro de téléphone, adresse postale et courriel où Santé Canada peut joindre le fournisseur.
Santé Canada examinera la demande d’appel de vérification quotidienne des réclamations en:
- réexaminant la décision initiale et la décision de reconsidération prises par la Sun Life;
- évaluant la raison de l’appel;
- s’assurant que la décision est conforme aux politiques du RCSD; et
- examinant les documents justificatifs détenus par la Sun Life.
IMPORTANT : Seulement des informations détenues par la Sun Life seront évaluées dans le cadre de l'appel. Les renseignements supplémentaires non fournis à la Sun Life pour la demande de reconsidération ne seront pas pris en compte.
Les normes de service de Santé Canada pour fournir une décision pour une demande d’appel de vérification quotidienne des réclamations sont dans les 30 jours ouvrables à compter de la réception. Chaque cas est différent et certaines décisions peuvent prendre plus de temps.
La décision de Santé Canada sera communiquée de la même manière que la demande a été reçue, et ce sera la décision définitive de Santé Canada.