Programme de vérification des réclamations

Les responsabilités des fournisseurs de soins buccodentaires

Dans le cadre de la prestation de soins aux clients du RCSD, les fournisseurs de soins buccodentaires acceptent de coopérer avec la Sun Life en ce qui concerne les activités de vérification des réclamations. Des documents supplémentaires ou le dossier du client du RCSD pourraient être demandés afin de justifier la réclamation d’une dépense. La documentation demandée serait en lien au traitement sous vérification, selon les normes de l’industrie. Le fournisseur de soins buccodentaires est tenu de remettre la documentation demandée dans les vingt-et-un (21) jours suivant la première requête. Voici quelques exemples de documents qui pourraient être demandés :

• Fiches ou dossiers du client du RCSD
• Radiographies ou photographies du client du RCSD
• Registre de rendez-vous quotidien/preuves de transactions financières
• Factures ou reçus de laboratoire
• Preuves d’une couverture supplémentaire (par exemple, la coordination des prestations)

Un fournisseur de soins buccodentaires doit conserver les documents en lien aux réclamations au RCSD pour un minimum de deux (2) ans suivant la date de soumission de la réclamation. En absence de documentation justificative du fournisseur de soins buccodentaires, une décision de vérification sera prise.

Les résultats d’une vérification pourraient entraîner une rectification de paiement, où l’administrateur des prestations du RCSD remettra un paiement supplémentaire ou demandera un remboursement pour un trop-payé au fournisseur. Dans le cas d’un trop-payé, la Sun Life fournira un avis écrit de la décision prise à la suite d’une vérification. Si le paiement n’est pas reçu dans les 30 jours suivant l’avis de décision, un trop-payé pourrait être remboursé au moyen d’une déduction sur les réclamations admissibles futures. La Sun Life ne demandera pas de remboursement auprès d’un fournisseur de soins buccodentaires si le trop-payé est dû à une fausse déclaration de la part d’un client du RCSD.

Les résultats d’une vérification seront partagés avec le fournisseur de soins buccodentaires. Le fournisseur de soins buccodentaires pourra demander une révision de la décision d’une vérification de la Sun Life. Si le fournisseur n’est pas en accord avec la décision prise après la demande de révision, celui-ci pourra faire appel de cette décision à Santé Canada.

Vérification quotidienne des réclamations

La Sun Life examinera les réclamations soumises par les fournisseurs de soins buccodentaires la journée ouvrable suivant la date de soumission de la réclamation. La Sun Life pourrait temporairement retenir ou reporter le paiement en attendant la vérification de la réclamation.

Confirmation du client

La Sun Life enverra une lettre de confirmation aux clients du RCSD afin de vérifier s’ils ont reçu les services demandés. Cette vérification sera effectuée après le paiement et n’aura pas d’impact sur le calendrier de paiement des fournisseurs.

Si le client du RCSD ne peut pas confirmer les services, la Sun Life communiquera avec le fournisseur de soins buccodentaires pour demander la documentation justificative, comme mentionnée ci-dessus.

Vérification documentaire des réclamations

La vérification documentaire des réclamations est un examen et une évaluation d’un échantillon défini de réclamations afin d’assurer la conformité aux modalités de traitement et de paiement des réclamations du RCSD. Les fournisseurs de soins buccodentaires sont demandés de fournir toute la documentation justificative et de valider les dossiers du client du RCSD, selon les exemples mentionnés ci-dessus. La Sun Life sélectionnera un petit échantillon de réclamations à vérifier et augmentera la taille de l’échantillon qu’en cas de préoccupations additionnelles.

Vérification à l’échelon supérieur (sur place)

Dans le cas où les vérifications préalables effectuées sont insuffisantes pour vérifier la conformité aux modalités de traitement et de paiement des réclamations du RCSD (Entente de facturation), Santé Canada consultera d’abord l’organisme de réglementation de la province ou du territoire pertinent quant aux prochaines étapes à prendre. Pour certains organismes de réglementation provinciaux ou territoriaux, cela pourra être sous forme d’une plainte officielle devant faire l’objet d’une enquête par l’organisme de réglementation. Pour d’autres, une vérification sur place pourrait être envisagée comme l’une des nombreuses étapes à suivre.

Les vérifications sur place ne seront effectuées qu’à la demande de Santé Canada, qui en définira la portée. Les vérifications seront effectuées avec préavis et seulement afin de vérifier la conformité aux modalités de traitement et de paiement des réclamations du RCSD.