Groupes nationaux et Sun Solutions

 

SunAvantage

Clarica (Groupes nationaux/Sun Solutions seulement) 

 

 

Ajout d’une définition des frais raisonnables habituellement exigés à nos contrats Frais dentaires

 

 

Applicable à tous les contrats.

Mise à jour de la définition actuelle des frais raisonnables et d’usage afin d’uniformiser tous les contrats.

 

Nous supprimerons la disposition relative au traitement nécessaire dans les contrats qui la comprennent. Elle fait double emploi avec la nouvelle définition des frais raisonnables et d’usage.

Modification des plafonds globaux par année de référence pour le détartrage et l’aplanissement des racines :

 

  • 10 unités par participant et par personne à sa charge de 13 ans et plus

  • 2 unités pour les enfants à charge de 12 ans* et moins

 

* le libellé du contrat et de la brochure indiquera « un enfant de moins de 13 ans »

 

Les nouveaux plafonds pour le détartrage et l’aplanissement des racines s’appliquent aux nouveaux Clients et aux Clients actuels.

 

Remarque :

Participants et personnes à leur charge de 13 ans et plus : le nouveau plafond de 10 unités s’appliquera aux nouveaux Clients et aux Clients actuels dont le contrat prévoit un plafond supérieur.

 

Aucune modification n’est apportée aux contrats couvrant 10 unités ou moins. Le plafond de 2 unités pour les enfants à charge de 12 ans et moins s’appliquera à tous les Clients.

Il n’y a aucun changement pour les Clients actuels.

 

Les nouveaux plafonds pour le détartrage et l’aplanissement des racines ne s’appliquent qu’aux nouveaux Clients.

 

 

Les nouveaux plafonds pour le détartrage et l’aplanissement des racines s’appliquent aux nouveaux Clients et aux Clients actuels.

 

Dans les régimes Clarica, « par année de référence » = « par année »

 

Remarque :

Membres et personnes à leur charge de 13 ans et plus : le nouveau plafond de 10 unités s’appliquera aux nouveaux Clients et aux Clients actuels dont le contrat prévoit un plafond supérieur.

 

Aucune modification n’est apportée aux contrats couvrant 10 unités ou moins. Le plafond de 2 unités pour les enfants à charge de 12 ans et moins s’appliquera à tous les Clients.

Où vous et vos Clients pouvez trouver les plafonds actuels

 

Sous la rubrique Soins dentaires de base pour le détartrage et l’aplanissement des racines du contrat et de la brochure explicative.

Sous la rubrique Indemnité de soins curatifs – Frais admissibles du livret du membre.

Conseils d’hygiène bucco-dentaire : maximum d’une séance à vie par personne

 

Il n’y a aucun changement pour les Clients actuels.

Le nouveau maximum ne s’applique qu’aux nouveaux Clients.

Remboursement d’un examen buccal complet tous les 36 mois

Il n’y a aucun changement pour les Clients actuels.

La nouvelle période ne s’applique qu’aux nouveaux Clients.

Pourquoi ces changements?

Voici un aperçu de chaque changement à venir :

1.    Ajout ou mise à jour de la définition des frais raisonnables habituellement exigés/frais raisonnables et d’usage. Nos contrats Frais dentaires standards ne mentionnent pas de plafond pour tous les frais couverts. Les assureurs emploient couramment des pratiques administratives pour établir des plafonds lorsque le contrat n’en stipule pas. En définissant ce qui est raisonnable et habituel (ou d’usage), nous pouvons limiter le remboursement de certains services. Nous pouvons demander des renseignements complémentaires au besoin, pour nous assurer que la demande de règlement est raisonnable.  

  • Cliquez ici pour connaître la définition de ces frais pour chaque segment de clientèle.

La Sun Life couvre les soins uniquement jusqu’à concurrence des frais raisonnables habituellement exigés pour le service ou la méthode de traitement équivalente la moins coûteuse dont la qualité est également reconnue en médecine dentaire. En aucun cas, les frais remboursables ne peuvent dépasser le montant inscrit dans le tarif approprié de l’association des chirurgiens-dentistes indiqué dans les Conditions particulières.

2.    Rajustement des plafonds pour le détartrage et l’aplanissement des racines. Nous couvrirons ces services jusqu’au maximum global suivant par année de référence/par année :

  • 10 unités par participant/membre et par personne à sa charge de 13 ans et plus;
  • 2 unités par enfant de 12 ans et moins. (Le libellé du contrat et de la brochure/du livret indiquera « un enfant de moins de 13 ans ».)

Le détartrage et l’aplanissement des racines font partie des soins les plus courants et sont une pratique préventive importante. Ces soins consistent à enlever la plaque et le tartre au-dessus et en dessous de la ligne des gencives. Le maximum de 10 unités pour les 13 ans et plus répond aux besoins de la plupart des gens. Selon nos données, 95 % des participants n’atteignent même pas le maximum de 10 unités. Les enfants de 12 ans et moins n’ont pas autant besoin de détartrage que les 13 ans et plus. Les plafonds actuels pour le détartrage et l’aplanissement des racines ne sont pas fondés sur l’âge.

 

Voici comment nous modifierons les contrats des Clients des Groupes nationaux/Sun Solutions et des Clients Clarica s’il y a lieu :

Si le régime actuel du Client comporte un plafond pour le détartrage et l’aplanissement des racines supérieur à 10 unités par année de référence/par année, nous modifierons le contrat comme suit :

  • Maximum global de 2 unités pour chaque enfant de moins de 13 ans et de 10 unités pour toute autre personne

Pour les contrats qui ne prévoient pas de plafond précis ou pour lesquels la couverture est dite « illimitée », rien n’est stipulé à cet effet dans le contrat ni dans la brochure/le livret. Nous modifierons ces contrats pour y ajouter les nouveaux plafonds de 2 et de 10 unités.

Si le régime actuel du Client comporte déjà un plafond de 10 unités ou moins par année de référence/par année :

  • les plafonds actuels ne changeront pas. Le nouveau plafond de 2 unités pour les enfants de moins de 13 ans s’appliquera à tous les contrats.

3.    Conseils d’hygiène bucco-dentaire : maximum d’une séance à vie par personne. Le brossage adéquat des dents et l’utilisation de la soie dentaire sont des compétences de base que l’on apprend généralement durant l’enfance. La plupart des régimes ne couvrent ce service qu’une fois par période de quelques années. Nous estimons que l’application d’un maximum d’une séance à vie est raisonnable.

4.    Remboursement d’un examen buccal complet tous les 36 mois. De nombreux fournisseurs dans l’industrie prévoient une période de 36 mois ou plus dans leurs régimes. À l’heure actuelle, 3 des 5 régimes Frais dentaires que nous offrons comportent déjà cette période de 36 mois. Cependant, ce n’est pas le cas de notre régime standard ni du régime OMNIDENT de SunAvantage. Nous apportons ce changement pour uniformiser nos régimes Frais dentaires.

 

Des questions?

Si vous avez des questions au sujet des contrats de vos Clients, communiquez avec votre représentant aux Garanties collectives de la Sun Life.