Changement apporté aux demandes de coordination des prestations au titre du régime du deuxième payeur

No. 522

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Cette communication s'adresse à vous si votre régime de garanties prévoit une couverture des frais médicaux, des frais de médicaments et/ou des frais dentaires. 

La Financière Sun Life modifie ses pratiques de gestion administrative relatives aux demandes de coordination des prestations (CDP) au titre du régime du deuxième payeur pour les services et les articles admissibles en ce qui touche les frais médicaux, les frais de médicaments et les frais dentaires. À compter de la fin du 4e trimestre de 2015, les montants qui n'ont pas été remboursés au titre du premier régime seront évalués selon le montant des frais admissibles (frais raisonnables habituellement exigés) plutôt que selon le montant des frais présentés.

Ce changement a pour but de contribuer à assurer la viabilité à long terme des régimes de garanties.

Le fait d'utiliser le montant des frais raisonnables habituellement exigés pour évaluer les demandes de règlement avec CDP réduira l'incidence des demandes de règlement pour les services et articles admissibles présentées au deuxième payeur dans les cas où les honoraires des fournisseurs dépassent les frais raisonnables habituellement exigés (lorsqu'un tel plafond existe).

Le libellé actuel du contrat et de la brochure soutient le changement apporté aux pratiques administratives, il n'est donc pas nécessaire de le mettre à jour.

Tendance de l'industrie

Il est de pratique courante dans l'industrie de mettre davantage l'accent sur le contrôle des règlements en vue de se protéger contre les frais excessifs, compte tenu des coûts associés aux régimes de garanties. Nous remarquons que d'autres fournisseurs considèrent mettre en place des changements similaires.

De plus, ce changement permet de continuer d'aligner nos pratiques sur les lignes directrices en matière de CDP de l'Association canadienne des compagnies d'assurances de personnes (ACCAP), qui aident les assureurs à appliquer des processus équitables et uniformes pour évaluer les demandes de coordination des prestations.

Changement apporté à la façon de calculer les frais dans le cadre de la CDP

Actuellement, lorsque nous sommes le deuxième payeur, le total des frais réglés au titre du régime du premier assureur et du régime de la Financière Sun Life ne peut pas être supérieur au montant des frais présentés au titre de la demande de règlement.

Lorsque le changement sera apporté, le total des frais réglés au titre des deux régimes ne pourra pas dépasser le montant des frais raisonnables habituellement exigés pour les dépenses faisant l'objet d'une demande de règlement.

Voici comment le montant des frais raisonnables habituellement exigés est établi :

  • Frais médicaux – déterminés par la Financière Sun Life. (Chaque fournisseur établit ses frais raisonnables habituellement exigés.)
  • Frais de médicaments – déterminés par le fournisseur de régimes, TELUS Santé, au moyen de son fichier de prix. (Chaque fournisseur établit ses frais raisonnables habituellement exigés.)
  • Frais dentaires – 100 % du montant indiqué dans le guide des tarifs dentaires provincial en cours, publié par l'association des dentistes de chaque province. Là où il n'existe aucun guide des tarifs (comme en Alberta), la Financière Sun Life établit un guide de remboursement annuel.

Vous trouverez ci-joint des exemples de calcul de la coordination des prestations et une foire aux questions.

Effets sur les résultats techniques du régime

Nous nous attendons à ce que les répercussions globales sur les résultats du régime soient mineures, mais les modifications contribueront à soutenir la pérennité de votre programme. Le montant des économies repose sur plusieurs facteurs, notamment les suivants :

  • le montant que les fournisseurs facturent actuellement au-delà des frais raisonnables habituellement exigés pour leurs services et les médicaments d'ordonnance qu'ils prescrivent;
  • dans quelle mesure les fournisseurs modifieront leurs pratiques de facturation à l'avenir;
  • l'emplacement du participant et les types de frais demandés.

Ce que cela signifie pour les participants de votre régime

Étant donné que les demandes de règlement présentées au premier payeur ne sont pas touchées, la majorité des participants ne remarquera aucun changement.

Pour ce qui est des demandes présentées au titre du régime du deuxième payeur :

  • La majorité des participants touchés par cette modification constateront seulement des changements mineurs à leurs demandes de règlement présentées au deuxième payeur dans les cas des fournisseurs dont les honoraires dépassent les frais raisonnables habituellement exigés. Si un professionnel de la santé, un pharmacien ou un dentiste facture des honoraires qui dépassent les frais raisonnables habituellement exigés, ou si le coût d'un article dépasse les frais raisonnables habituellement exigés, il peut alors incomber au participant de payer la différence.

  • Un très petit nombre de personnes constateront pour leur part des changements plus importants, particulièrement pour certains frais médicaux (par exemple, certains équipements) ou si le fournisseur facture des honoraires qui dépassent considérablement les frais raisonnables habituellement exigés.
  • Les participants de l'Alberta verront un effet sur leurs frais dentaires, puisque l'Alberta Dental Association and College ne publie pas de guide des tarifs pour la province, ce qui signifie que les frais dentaires peuvent être considérablement différents de ceux établis dans le guide de remboursement annuel de la Financière Sun Life.

Prochaines étapes

La Financière Sun Life estime que ce changement est fait dans l'intérêt des promoteurs, compte tenu des tendances observées dans les pratiques de facturation. Si vous croyez toutefois que ce changement ne devrait pas être apporté à votre régime pour le moment, nous vous invitons à en discuter avec votre conseiller ou votre consultant, ou à nous en informer en communiquant avec votre représentant aux Garanties collectives de la Financière Sun Life au plus tard le 23 octobre 2015.

Nous communiquerons de nouveau avec vous à l'automne avant de mettre en place ce changement (si vous n'avez pas refusé ce changement), et nous vous fournirons une communication à transmettre aux participants de votre régime.

Des questions?

Communiquez avec votre conseiller, votre consultant ou votre représentant aux Garanties collectives de la Financière Sun Life.