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Protection santé

31 janvier 2014

Coordonnez vos régimes de soins de santé et épargnez

Vous-même et votre conjoint bénéficiez-vous tous deux d’un régime de soins de santé au travail? Voici comment en tirer le meilleur parti.

Il est de plus en plus probable que les couples qui travaillent, qu’il s’agisse d’un couple traditionnel composé de deux parents ou d’un ménage plus moderne, aient accès à plus d’un régime de soins médicaux et dentaires. Ces régimes peuvent être légèrement différents en ce qui concerne les soins couverts ou les prestations versées, mais si vous coordonnez vos prestations, vous pourriez tirer parti des deux régimes et, peut-être, obtenir le remboursement complet des frais de soins de santé que vous auriez engagés.

Si vous-même et votre conjoint payez des primes pour un régime collectif, vous pourriez penser que vous épargneriez en ne conservant que le régime offrant les «meilleurs» avantages ou dont les primes sont les moins élevées. Mais examinez attentivement les deux régimes avant de prendre une décision. Peut-être constaterez-vous que le «moins bon» régime offre de meilleurs avantages pour les soins d’orthodontie, les lunettes ou autres avantages dont, vous le savez, vous aurez besoin -- avantages suffisants pour que ça vaille la peine de participer aux deux régimes.

Quel régime paie votre demande de règlement le premier?

L’industrie de l’assurance canadienne a créé un guide spécial de procédures afin que toutes les compagnies d’assurance respectent les mêmes principes en ce qui a trait au régime qui paie le premier et au calcul des prestations lorsqu’on présente une demande de règlement à plus d’un régime collectif.

En fait, si vous êtes assuré par le régime de votre employeur de même que par celui de votre conjoint, vous soumettez d’abord votre demande au régime de votre entreprise et demandez tout solde au régime de votre conjoint.

Par exemple : Élizabeth travaille à la société ABC tandis que son mari, André, est employé de la société 123. Tous deux bénéficient d’un régime de garanties collectives, mais ils différent légèrement en ce qui concerne les soins couverts et le montant des prestations. Élizabeth est aussi assurée en vertu du régime d’André et celui-ci est assuré en vertu du régime de sa conjointe pour tirer le maximum de leur argent et se faire rembourser le plus de frais possible après une visite chez le dentiste, le physiothérapeute ou l’opticien.

Élizabeth soumet d’abord sa demande de règlement au régime de la société ABC; si ses frais ne sont pas totalement remboursés, elle peut soumettre une demande de règlement du solde au régime d’André. Certaines pharmacies et certains fournisseurs de soins de santé soumettront automatiquement votre demande aux deux régimes, et vous n’aurez aucune autre mesure à prendre. Dans les autres cas, dès que votre régime a payé sa portion, vous devrez vous-même présenter votre demande de règlement, accompagnée du relevé établi par votre régime, au deuxième régime.

Demandes de règlement pour enfants à charge

Élizabeth et André ont deux enfants à charge, lesquels sont assurés en vertu du régime de leurs deux parents. La procédure de l’industrie prévoit que les enfants sont d’abord assurés par le parent dont l'anniversaire de naissance arrive en premier dans l'année. Puisque Élizabeth est née en avril et André, en août, ils présenteraient d’abord les demandes de règlement de leurs enfants au régime d’Élizabeth et, ensuite, à celui d’André.

Garde exclusive

Si les enfants vivent avec un seul de leurs parents et que leurs deux parents participent à un régime collectif, le régime du parent ayant la garde exclusive des enfants est le premier à payer.

Garde partagée

Dans les cas de garde partagée dont les deux parents participent à un régime collectif et dont les enfants sont assurés en vertu des deux régimes, le régime du parent dont l'anniversaire de naissance arrive en premier dans l'année paie d'abord.

La procédure prévoit aussi quel régime devra payer le premier dans les cas plus compliqués de familles reconstituées. Communiquez avec le fournisseur de votre régime pour obtenir de plus amples renseignements.

Comment les régimes calculent-ils les prestations?

Le régime qui paie le premier traite la demande comme s'il y avait, pour le participant, qu’un seul régime. Le second régime tient compte du remboursement effectué par le premier régime et traite le solde. Si, par exemple, le premier régime ne rembourse que 80 % de la demande de règlement, le second régime pourrait rembourser les 20 % restants.

Vous ne pouvez recevoir au maximum que 100 % de ce que vous avez payé -- pas plus -- et il se pourrait parfois que les remboursements combinés des deux régimes ne couvrent pas tout ce que vous auriez payé. Par exemple, le plafond combiné de la couverture pour soins d’orthodontie ou pour des lunettes pourrait être moindre que le montant des frais que vous auriez engagés.

Par ailleurs, cette séquence de remboursement ne s’applique pas dans certains cas en vertu de règles spéciales, par exemple, dans le cas des prestations aux termes d'un régime d'assurance automobile, des paiements pour des frais de soins de santé engagés hors du pays ou de la province ou encore des prestations pour accident du travail. Encore une fois, communiquez avec le fournisseur de votre régime pour obtenir de plus amples renseignements.

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