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Protection santé

05 mars 2018

Comment se protéger de la fraude liée aux garanties collectives

La fraude liée aux garanties collectives est un grave problème. Si vous avez une assurance collective pour les soins médicaux et dentaires, voici pourquoi vous devriez être préoccupé, et 5 choses que vous pouvez faire.

Les probabilités que le régime de garanties collectives de votre employeur ait été touché par la fraude sont stupéfiantes : selon Benefits Canada, 95 % des régimes canadiens ont été victimes de demandes de règlement frauduleuses.

Voici 3 raisons pourquoi vous devriez vous en préoccuper, à titre de participant d'un régime :

  1. Le coût. La fraude augmente le coût des garanties collectives dont vous bénéficiez, car elle fait augmenter les primes d'assurance et diminuer votre couverture, ou les deux. Résultat : des effets défavorables sur les participants qui ont réellement besoin d'une couverture pour les frais liés aux soins de santé.
  2. Votre santé. Certains fournisseurs de soins de santé qui commettent des fraudes ou des abus mettent en danger la santé de leurs patients en ne leur fournissant pas le traitement dont ils ont besoin. De la même façon, un dossier de santé incomplet ou frauduleux peut compromettre votre capacité à vous faire assurer et être difficile à corriger.
  3. Votre emploi. Si vous soumettez des demandes de règlement frauduleuses de votre propre chef ou de connivence avec un fournisseur de services ou une personne habituée à ce genre de combine, vous pourriez mettre votre emploi en péril. Dans certains cas, votre employeur pourrait prendre des sanctions contre vous et vous suspendre, voire vous congédier.

L'Association canadienne de prévention des fraudes dans les soins de santé, une autorité dans le domaine des fraudes liées aux soins de santé au Canada, estime que la fraude représente entre 2 % et 10 % des dépenses totales en soins de santé au Canada. Si l'on applique ces statistiques aux dépenses en soins de santé des assureurs privés (c.-à-d. les régimes de garanties collectives parrainés par les employeurs), la fraude représente une perte qui se situe entre 440 millions et 2,2 milliards de dollars par an et qui se traduit inévitablement par des coûts plus élevés pour vous, le participant, et pour votre employeur, le promoteur du régime.

Comment survient la fraude

La fraude se présente sous différents visages.

Les fournisseurs de services, tels les dentistes, les physiothérapeutes, les massothérapeutes et les chiropraticiens, ou leurs employés, peuvent soumettre des demandes de règlement à votre insu pour des services qu'ils ne vous ont jamais fournis.

Les participants des régimes peuvent aussi commettre des fraudes en soumettant de fausses demandes de règlement.

Les participants et les fournisseurs de services peuvent agir de connivence en soumettant des demandes de règlement pour des produits ou des services qui sont couverts, alors que les produits ou des services fournis ne le sont pas. Voici des exemples :

  • Obtenir un traitement au spa, tel un traitement facial, et présenter une facture pour un massage thérapeutique
  • Se procurer des chaussures de sport ou habillées et présenter une facture pour des orthèses
  • Se procurer des lunettes de soleil de designer et présenter une facture pour des lunettes d’ordonnance
  • Recevoir un traitement de blanchiment des dents ou un service de nature cosmétique et présenter une facture pour des soins dentaires réguliers

Des tiers peuvent aussi commettre des fraudes, habituellement en faisant un usage non autorisé du nom d'un fournisseur de services.

Vous pouvez aider à protéger votre régime

Voici comment vous pouvez vous protéger des dangers de la fraude liée aux garanties collectives :

  1. Protégez le caractère confidentiel des renseignements sur vos garanties collectives. Cela prévient que d'autres personnes présentent frauduleusement des demandes de règlement en votre nom.
  2. Présentez vos demandes de règlement en ligne dans la mesure du possible. La présentation en ligne des demandes de règlement et le virement automatique des prestations réduisent les probabilités de fraude, et c'est plus rapide que le papier. Assurez-vous de passer en revue tous les courriels que votre fournisseur de services vous envoie au sujet de demandes de règlement récentes.
  3. Vérifiez vos reçus. Assurez-vous que vos reçus sont exacts et reflètent les services que vous avez effectivement reçus. Assurez-vous que le nom figurant sur le reçu est celui du fournisseur de services qui vous a procuré les services. N'ayez pas peur de demander des précisions au fournisseur de services.
  4. Ne signez pas de formulaires de demande de règlement d'avance. Ne signez qu'un formulaire de demande de règlement complet à la fois et ne signez jamais de formulaires en blanc. Assurez-vous de toujours comprendre ce qui est présenté pour votre compte.
  5. Signalez toute activité suspecte. Si une activité ou demande d'un fournisseur de services ou d'équipement médical vous semble suspecte (par exemple une activité qui ne vous procure pas de bienfaits ou qui en procure peu, mais qui maximiserait les paiements faits à ce fournisseur, compte tenu de votre couverture), signalez-la à votre employeur ou à votre fournisseur de garanties.

Pour éviter que la fraude n'ait des répercussions sur votre couverture de soins de santé et votre portefeuille, faites votre part et soyez vigilant.

Pour en savoir plus :

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