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Protection santé

29 août 2012

Avez-vous besoin d’une assurance-santé complémentaire?

Vous vous demandez si la souscription d'une assurance-santé complémentaire est une bonne idée? Savoir comment elle fonctionne pourrait vous aider à prendre une décision éclairée.

Il est facile de comprendre l'importance de se protéger et de protéger sa famille – nous attachons notre ceinture de sécurité, par exemple, parce que nous comprenons qu'elle nous protège en cas d'accident. Nous passons des examens médicaux parce que nous savons que le médecin peut prendre des mesures quand il découvre un problème.

Qu’est-ce que l’assurance-santé complémentaire?

L'assurance-santé complémentaire collective ou individuelle est une autre façon de nous protéger, ainsi que nos familles, «au cas où» – à savoir, si une maladie ou un accident mettait en péril notre sécurité financière. Cette assurance est qualifiée de «complémentaire» parce qu'elle complète la protection dont bénéficient les Canadiens au titre de leur régime provincial d'assurance-maladie. (Des contrats distincts sont offerts aux visiteurs ou aux immigrants récemment arrivés au pays qui ne sont pas couverts en vertu d'un régime provincial.) Ce type de protection offert par l'assurance-santé complémentaire n'est toutefois pas aussi facile à comprendre que le rôle de la ceinture de sécurité ou d'un examen médical. Pour vous aider à comprendre comment ça fonctionne et à soupeser les avantages d’une telle protection, nous vous proposons des réponses à certaines questions courantes.

Comment l'assurance-santé complémentaire fonctionne-t-elle au juste?

  • L'assurance-santé complémentaire fonctionne en mettant en commun ou en répartissant les risques financiers. Un grand nombre de personnes versent une prime dans un fonds commun, ce qui procure l'argent nécessaire pour indemniser les membres du groupe qui ont engagé des frais médicaux importants et imprévus ou des frais moins élevés et plus courants.

Pourquoi certaines choses sont-elles couvertes et d'autres non?

  • Pour que le montant des primes puisse être fixé de façon appropriée et pour qu'il demeure abordable, les compagnies d'assurance doivent expliquer clairement et précisément ce qui est couvert (garanties) et ce qui ne l'est pas (exclusions). Moins il y a d'exclusions, plus l'assurance coûte cher. S'il n'y avait pas d'exclusion, personne ne pourrait se payer le coût de l'assurance.

Il arrive que le montant de prime que je paie soit plus élevé que le montant de règlement que je reçois. Comment cela se fait-il?

  • «On en revient au principe de la mise en commun» explique Moshe Milevsky, professeur agrégé de finance à la Schulich School of Business. «Pendant une année donnée, certaines personnes reçoivent un montant plus élevé de règlement que le montant de prime qu'elles ont payé alors que pour d'autres – comme vous – c'est le contraire. Bien que cette situation puisse sembler injuste aujourd'hui, vous ne savez pas quand les choses pourraient changer; l'an prochain, l'inverse pourrait se produire.»

Que font les compagnies d'assurance pour lutter contre les demandes frauduleuses?

  • La fraude à l'assurance par quelques personnes malintentionnées peut entraîner l'augmentation des primes pour tout un groupe. Des milliards de dollars sont perdus chaque année au Canada en raison des fraudes relatives à l'assurance-santé.
  • Les compagnies d'assurance ont des équipes d'enquêteurs expérimentés qui ont été formés pour détecter les fraudes. Leur travail consiste à s'assurer que les demandes en bonne et due forme sont payées et que les demandes frauduleuses sont refusées.
  • Les compagnies qui offrent le service de demandes de règlement en ligne surveillent les activités relatives aux règlements pour détecter les habitudes de règlement inhabituelles ou suspectes afin de les analyser.
  • Vous pouvez faire beaucoup pour réduire les risques de fraudes en gardant secret votre numéro d'identification pour votre régime afin que personne ne puisse envoyer une demande en votre nom. Veillez aussi à vérifier et comparer tous vos reçus pour vous assurer que l'on vous a vraiment administré le traitement ou fourni les services pour lesquels on vous a facturé. Ne remettez jamais de formulaires vierges préalablement signés à votre fournisseur de soins de santé ou à un professionnel paramédical afin qu'il les remplisse. En faisant tout ce que vous pouvez pour prévenir les fraudes, vous contribuez à garder les primes d'assurance abordables et votre régime collectif en santé.

Qu'arrive-t-il si je ne suis pas d'accord avec une décision de ma compagnie d'assurance?

  • Normalement, les compagnies d'assurance disposent d'un processus interne de transmission des plaintes à un échelon supérieur, et elles sont assujetties à une surveillance externe. Si vous n'êtes pas d'accord avec votre compagnie d'assurance, utilisez ces processus. L'assurance est une industrie très réglementée. Ainsi, dans les rares cas où une erreur est commise, vous bénéficiez de recours.
  • Si vous prévoyez une chirurgie ou un acte médical non urgent, vous pouvez savoir, dans la plupart des cas, avant de prendre votre décision, si cet acte médical sera couvert par votre assurance.
  • Les grands assureurs traitent des millions de demandes de règlement par année et n'en refusent qu'un très petit pourcentage.

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