Particularités

 
Particulairtés - Assurance contre les maladies graves

 

 

Conditions d'admission

Vous êtes, vous et votre conjoint, admissibles à l'assurance, si vous résidez au Canada et êtes âgés de plus de 18 ans mais de moins de 60 ans.

 

Prise d'effet

La couverture prend effet le premier du mois qui suit l'acceptation par la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie de la proposition d'assurance dûment remplie ou le jour même de cette acceptation, s'il s'agit d'un premier du mois, à condition que l'attestation d'assurabilité exigée soit jugée satisfaisante et que la prime exigible soit intégralement payée.

 

Attestation d'assurabilité

L'assurance à laquelle vous choisissez d'adhérer est offerte dans tous les cas moyennant la production d'une attestation d'assurabilité satisfaisante. Vous et votre conjoint, s'il y a lieu, devez remplir un questionnaire sur vos antécédents médicaux, qui sera évalué par la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie, qui jugera si l'assurance que vous demandez peut vous être offerte.

La Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie se réserve le droit d'exiger les résultats d'un examen médical ou de tests, tels qu'un profil sanguin général (y compris, lorsque cela est permis, des tests de dépistage du HIV). Les frais de ces tests et examens ne sont pas à votre charge.

 

 

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Capital assuré

Vous et votre conjoint pouvez choisir un capital assuré égal à un multiple de 10 000 $, sous réserve d'un minimum de deux multiples (20 000 $) et d'un maximum de 25 multiples (250 000 $).

 

Description de la couverture

Une fois le délai de carence prescrit expiré (généralement 30 jours, à moins d'indication contraire dans la description des affections couvertes) et la demande de règlement acceptée, l'assurance contre les maladies graves prévoit le versement du capital, en une seule fois, après l'établissement d'un diagnostic indiquant que l'assuré est atteint de l'une des maladies graves couvertes par le régime. Le capital est payable une seule fois et relativement à la première affection couverte dont l'existence est constatée par un diagnostic ou qui donne lieu à une intervention chirurgicale. Dès que le capital est réglé, la couverture prend fin.

On entend par médecin ou spécialiste autorisé le médecin ou spécialiste autorisé à pratiquer la médecine au Canada qui n'est ni vous-même, ni votre conjoint, ni un membre de la famille ou un associé de l'un ou l'autre d'entre vous.
Avant de régler le capital prévu par l'assurance contre les maladies graves, la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie se réserve le droit de vous faire examiner, vous et votre conjoint, par un médecin de son choix en vue de faire confirmer par ce médecin tout diagnostic ou toute intervention chirurgicale se rapportant à l'affection couverte en cause.

Aucun capital n'est payé si l'un des symptômes ou troubles médicaux ayant donné lieu à un examen débouchant sur un diagnostic de cancer s'est manifesté dans les 90 jours suivant l'échéance de la première prime. Dans le cas où un diagnostic est établi sur la base d'un tel symptôme ou trouble médical, votre assurance est résiliée et la responsabilité de la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie à cet égard se limite à rembourser les primes payées depuis la date de la prise d'effet de l'assurance.

 

 

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Affections couvertes


1.       Accident vasculaire cérébral
Un accident vasculaire cérébral est défini comme le diagnostic formel d’un accident vasculaire aigu se produisant dans le cerveau et causé par une thrombose ou une hémorragie intracrânienne ou par une embolie de source extracrânienne, avec :

  • apparition aiguë de symptômes neurologiques, et
  • nouveaux déficits neurologiques objectifs qui sont constatés à l’examen clinique, et
  • qui persistent pendant plus de 30 jours après la date du diagnostic.
Ces nouveaux symptômes et déficits doivent être confirmés par des tests d’imagerie diagnostique.

Le diagnostic d’accident vasculaire cérébral doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.

Exclusions :
Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans les cas suivants :
  • accident ischémique cérébral transitoire,
  • accident vasculaire intracérébral causé par un trauma,
  • infarctus lacunaire, lequel ne satisfait pas à la définition d’accident vasculaire cérébral donnée ci-dessus.

2.       Brûlures sévères
Les brûlures sévères sont définies comme le diagnostic formel de brûlures au troisième degré sur au moins 20 % de la surface du corps.

Le diagnostic de brûlures sévères doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date où elle a subi les brûlures sévères.


3.       Cancer
Le cancer est défini comme le diagnostic formel d’une tumeur caractérisée par la prolifération anarchique de cellules malignes et l’invasion des tissus.

Le diagnostic de cancer doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.

Exclusions :
Aucune prestation n’est payable en cas de récidive ou de métastase d’un cancer initial qui a été diagnostiqué avant la date d’effet de la couverture.

Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable pour les types suivants de cancer ne mettant pas la vie en danger :

  • carcinome in situ,
  • mélanome malin au stade 1A (mélanome d’une épaisseur inférieure ou égale à 1,0 mm, non ulcéré et sans invasion de niveau de Clark IV ou V),
  • tout cancer de la peau, autre qu’un mélanome, en l’absence de métastases,
  • cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b).
Période moratoire d’exclusion : Aucune prestation ne sera payable relativement au cancer et la couverture de la personne assurée en ce qui concerne le cancer prendra fin si dans les 90 jours qui suivent la plus tardive des dates suivantes :
  • la date de signature de la proposition de ce contrat,
  • la date du contrat, ou
  • la date de la dernière remise en vigueur de ce contrat,
la personne assurée
  • a présenté des signes ou symptômes de cancer ou subi des examens menant à un diagnostic de cancer (couvert ou exclu aux termes de la présente couverture), sans égard à la date du diagnostic, ou
  • a reçu un diagnostic de cancer (couvert ou exclu aux termes de ce contrat).

Si la couverture de la personne assurée relative au cancer prend fin, la couverture prévue pour toutes les autres affections couvertes demeure toutefois en vigueur.

Les renseignements susmentionnés doivent nous être transmis dans les 6 mois qui suivent la date du diagnostic. Si ces renseignements ne nous sont pas fournis, nous avons le droit de refuser toute demande de règlement pour un cancer ou pour toute maladie grave causée par un cancer ou par le traitement d’un cancer.


4.       Cécité
La cécité est définie comme un diagnostic formel de la perte totale et irréversible de la vision des deux yeux mise en évidence par :

  • une acuité visuelle corrigée de 20/200 ou moins dans les deux yeux, ou
  • un champ visuel de moins de 20 degrés dans les deux yeux.

Le diagnostic de cécité doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.


5.       Chirurgie coronarienne
La chirurgie coronarienne est définie comme une intervention chirurgicale au coeur visant à remédier par pontage aortocoronarien au rétrécissement ou à l’obstruction d’au moins une artère coronaire, à l’exclusion de toute intervention non chirurgicale ou utilisant un cathéter, comme l’angioplastie percutanée ou la désobstruction au laser.

Un médecin spécialiste doit déterminer la nécessité médicale de cette chirurgie. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date de la chirurgie.


6.       Chirurgie de l’aorte
La chirurgie de l’aorte est définie comme une intervention chirurgicale pour remédier à une affection de l’aorte et qui nécessite l’excision de l’aorte et son remplacement par greffon. Par «aorte», on entend l’aorte thoracique et abdominale, mais non ses ramifications.

Un médecin spécialiste doit déterminer la nécessité médicale de cette chirurgie. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date de la chirurgie.


7.       Coma
Le coma est défini comme le diagnostic formel d’un état d’inconscience avec absence de réaction aux stimuli externes ou aux besoins internes pendant au moins 96 heures consécutives. L’échelle de coma de Glasgow doit indiquer 4 ou moins pendant ces 96 heures.

Le diagnostic de coma doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.

Exclusions :
Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans les cas suivants :

  • un coma médicalement provoqué,
  • un coma résultant directement de l’usage d’alcool ou de drogue, ou
  • un diagnostic de mort cérébrale.

8.       Crise cardiaque
La crise cardiaque (infarctus du myocarde) est définie comme le diagnostic formel de nécrose d’une partie du muscle cardiaque résultant d’une insuffisance de la circulation sanguine mise en évidence par l’élévation et la chute des marqueurs biochimiques cardiaques à des niveaux attestant le diagnostic d’infarctus, et présentant au moins un des éléments suivants :

  • symptômes de crise cardiaque,
  • modifications électrocardiographiques (ECG) indiquant un infarctus du myocarde,
  • apparition d’ondes Q pendant ou immédiatement après une intervention cardiaque intra-artérielle incluant, entre autres, une angiographie coronarienne et une angioplastie coronarienne.
Le diagnostic de crise cardiaque doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.

Exclusions :
La crise cardiaque ne comprend pas :
  • l’élévation des marqueurs biochimiques cardiaques résultant d’une intervention cardiaque intra-artérielle incluant, entre autres, l’angiographie coronarienne et l’angioplastie coronarienne en l’absence d’onde Q, ou
  • la découverte de changements à l’ECG indiquant un infarctus ancien du myocarde qui ne satisfait pas à la définition de crise cardiaque (infarctus du myocarde) donnée ci-dessus.

9.       Insuffisance d’un organe vital avec inscription sur liste d’attente
L’insuffisance d’un organe vital avec inscription sur liste d’attente est définie comme le diagnostic formel d’une défaillance irréversible des fonctions du coeur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse, qui rend une transplantation médicalement nécessaire. Pour avoir droit à la prestation relative à l’insuffisance d’un organe vital avec inscription sur liste d’attente, la personne assurée doit être inscrite comme receveuse dans un centre de transplantation reconnu au Canada ou aux États-Unis et où s’effectue la forme de transplantation requise.

La date du diagnostic est la date d’inscription de la personne assurée à un tel centre de transplantation.

Le diagnostic de défaillance d’un organe vital doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.


10.       Insuffisance rénale
L’insuffisance rénale est définie comme le diagnostic formel d’une défaillance chronique et irréversible des deux reins qui nécessite des traitements réguliers d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale, ou une greffe rénale.

Le diagnostic d’insuffisance rénale doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.


11.       Maladie d’Alzheimer
La maladie d’Alzheimer est définie comme le diagnostic formel d’une affection dégénérative progressive du cerveau. La personne assurée doit présenter des signes de détérioration intellectuelle affectant la mémoire et le jugement, entraînant une réduction marquée du fonctionnement mental et social, et nécessitant une surveillance journalière de 8 heures au minimum.

Le diagnostic de maladie d’Alzheimer doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assuréedoit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.

Exclusion :
Aucune prestation ne sera payable pour tous les autres désordres organiques du cerveau de type démentiel ni pour des maladies psychiatriques.


12.       Maladie de Parkinson
La maladie de Parkinson est définie comme le diagnostic formel de la maladie de Parkinson primitive idiopathique, laquelle se caractérise par un minimum de deux des manifestations cliniques suivantes : rigidité musculaire, tremblements ou bradykinésie (lenteur anormale des mouvements, ralentissement des réactions physiques et mentales).

Le diagnostic de maladie de Parkinson doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit remplir les conditions énoncées ci-dessus et survivre pendant 30 jours après la date où toutes ces conditions sont remplies.

Exclusion :
Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable pour tout autre type de parkinsonisme.


13.       Paralysie
La paralysie est définie comme le diagnostic formel de la perte complète des fonctions musculaires de deux membres ou plus résultant d’une blessure ou d’une maladie affectant l’innervation de ces membres, pendant une période d’au moins 90 jours après l’événement déclencheur.

Le diagnostic de paralysie doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant au moins 90 jours après la date de l’événement déclencheur.


14.       Perte d’autonomie
La perte d’autonomie est définie comme le diagnostic formel :

  • d’une incapacité totale d’effectuer par soi-même au moins 2 des 6 activités suivantes de la vie courante, ou
  • d’une déficience cognitive telle que définie ci-après, pour une période continue d’au moins 90 jours sans espoir raisonnable de rétablissement.
Les activités de la vie courante sont :
  • Prendre son bain : capacité de se laver dans une baignoire, sous la douche ou au gant de toilette, avec ou sans l’aide d’accessoires.
  • Se vêtir : capacité de mettre ou de retirer les vêtements nécessaires, y compris orthèses, membres artificiels ou autres appareils.
  • Faire sa toilette : capacité de s’asseoir sur le siège des toilettes et de s’en relever ainsi que d’assurer son hygiène personnelle.
  • Être continent : capacité de maîtriser les fonctions intestinale et urinaire avec ou sans sous-vêtements protecteurs ou appareils de façon à conserver un niveau d’hygiène personnelle acceptable.
  • Se mouvoir : capacité de se mettre au lit et d’en sortir, de s’asseoir sur une chaise ou dans un fauteuil roulant et de s’en relever, avec ou sans l’aide d’équipement d’appoint.
  • Se nourrir : capacité de consommer de la nourriture ou des boissons qui ont été préparées et servies, avec ou sans l’aide d’ustensiles adaptés.

La déficience cognitive est définie comme la détérioration mentale et la perte de l’aptitude intellectuelle, se manifestant par une détérioration de la mémoire, de l’orientation et de la faculté de raisonner, lesquelles sont mesurables et qui résultent d’une cause organique objective diagnostiquée par un médecin spécialiste. Le degré de déficience cognitive doit être suffisamment grave pour nécessiter une surveillance journalière continue d’un minimum de 8 heures par jour.

L’établissement de la déficience cognitive sera fondé sur des données cliniques et des évaluations normalisées et valides des déficiences.

Le diagnostic de perte d’autonomie doit être posé par un médecin spécialiste. Il n’y a aucune autre période de survie à satisfaire une fois que les conditions énoncées ci-dessus sont satisfaites.

Exclusion :
Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable pour tout trouble mental ou nerveux non imputable à une cause organique.


15.       Perte de la parole
La perte de la parole est définie comme le diagnostic formel de la perte totale et irréversible de l’usage de la parole à la suite d’une blessure ou d’une maladie physique pendant une période d’au moins 180 jours.

Le diagnostic de perte de la parole doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 180 jours après la date du diagnostic.

Exclusion :
Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable si la perte de la parole est due à une cause psychiatrique.


16.       Sclérose en plaques
La sclérose en plaques est définie comme le diagnostic formel d’au moins un des troubles suivants :

  • au moins deux poussées distinctes, confirmées par une résonnance magnétique du système nerveux montrant des lésions multiples de démyélinisation,
  • des anomalies neurologiques bien définies persistant pendant au moins 6 mois, confirmées par une résonnance magnétique du système nerveux montrant des lésions multiples de démyélinisation, ou
  • une seule poussée confirmée par plusieurs résonnances magnétiques du système nerveux montrant des lésions multiples de démyélinisation s’étant développées à des intervalles d’au moins un mois.

Le diagnostic de sclérose en plaques doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.


17.       Surdité
La surdité est définie comme le diagnostic formel de la perte totale et irréversible de l’ouïe des deux oreilles avec un seuil d’audition de 90 décibels ou plus à l’intérieur d’un seuil d’intensité vocale de 500 à 3 000 hertz.

Le diagnostic de surdité doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.


18.       Transplantation d’un organe vital
La transplantation d’un organe vital est définie comme un diagnostic formel de défaillance irréversible des fonctions du coeur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse, qui rend une transplantation médicalement nécessaire. Pour avoir droit à la prestation relative à une transplantation d’organe vital, la personne assurée doit subir une chirurgie pour recevoir par transplantation un coeur, un poumon, un foie, un rein ou de la moelle osseuse, et la transplantation doit se limiter à ces organes.

Le diagnostic de défaillance d’un organe vital doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date de la transplantation.


19.       Tumeur cérébrale bénigne
La tumeur cérébrale bénigne est définie comme le diagnostic formel d’une tumeur non maligne située dans la voûte crânienne limitée au cerveau, aux méninges, aux nerfs crâniens ou à l’hypophyse. La tumeur doit nécessiter un traitement chirurgical ou radiologique ou provoquer des déficits neurologiques objectifs et irréversibles.

Le diagnostic de tumeur cérébrale bénigne doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assuréedoit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic.

Exclusions :
Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans les cas de microadénomes pituitaires de moins de 10 mm.
Aucune prestation n’est payable en cas de récidive ou de métastase d’une première tumeur qui a été diagnostiquée avant la date d’effet de la couverture.

Période moratoire d’exclusion :
Aucune prestation ne sera payable relativement à la tumeur cérébrale bénigne et la couverture de la personne assurée en ce qui concerne la tumeur cérébrale bénigne prendra fin si dans les 90 jours qui suivent la plus tardive des dates suivantes :

  • la date de signature de la proposition de ce contrat,
  • la date du contrat, ou
  • la date de la dernière remise en vigueur de ce contrat,
la personne assurée
  • a présenté des signes ou symptômes de tumeur cérébrale bénigne ou subi des examens menant à un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou exclue aux termes de ce contrat), sans égard à la date du diagnostic, ou
  • a reçu un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou exclue aux termes de ce contrat).

Si la couverture de la personne assurée relative à la tumeur cérébrale bénigne prend fin, la couverture prévue pour toutes les autres affections couvertes demeure toutefois en vigueur.

Les renseignements susmentionnés doivent nous être transmis dans les 6 mois qui suivent la date du diagnostic. Si ces renseignements ne nous sont pas fournis, nous avons le droit de refuser toute demande de règlement pour une tumeur cérébrale bénigne ou pour toute maladie grave causée par une tumeur cérébrale bénigne ou par le traitement d’une tumeur cérébrale bénigne.



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