La Financière Sun Life prend très au sérieux la fraude liée aux garanties

No. 223
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Récemment, la Société Radio-Canada (SRC) a fait état d'une nouvelle au sujet d'une fraude touchant les régimes privés d'assurance-maladie mise au jour dans des spas. La Financière Sun Life, qui est membre de l'Association canadienne de prévention des fraudes dans les soins de santé, a à coeur de lutter contre toutes les formes de fraude et d'abus liés aux garanties.

Comment cela se produit-il?

Un participant (employé) va dans un spa où un fournisseur de services (ex. : chiropraticien, massothérapeute, physiothérapeute) convient avec le participant de frauder le régime de garanties collectives du promoteur (l'employeur) en présentant un reçu, en apparence légitime, pour des services fournis. Le problème vient du fait que le service indiqué sur le reçu n'a pas été fourni. Le fournisseur de services a produit un faux reçu en fournissant un service qui n'était pas couvert par le régime collectif privé du participant.

Il peut être difficile de détecter ce type de fraude par collusion et les quelques spas qui la pratiquent risquent d'entacher la réputation des nombreux autres qui exercent en toute légalité. La Financière Sun Life s'efforce de détecter ces cas et de les empêcher.

Gestion de la fraude à la Financière Sun Life

Bien que la fraude liée aux garanties soit commise par un petit nombre de personnes, elle peut avoir des conséquences très coûteuses sur un régime de garanties collectives. La Financière Sun Life a investi de façon substantielle dans des technologies, des outils et des ressources de pointe – et elle travaille en étroite collaboration avec des organismes de réglementation des soins de santé – en vue de lutter contre la fraude et les abus liés aux garanties.

Engagement de la Sun Life à l'égard de la lutte contre la fraude   

  • Nous continuons d'améliorer nos contrôles pour veiller à ce que les régimes de garanties des promoteurs soient encore mieux protégés contre la fraude.
  • Notre équipe spécialisée et attitrée de lutte contre la fraude liée aux règlements présente divers ensembles de compétences : connaissances en matière de règlements, techniques d'enquête, connaissances spécialisées (ex.: techniciens en pharmacie, assistants dentaires).
  • Notre équipe des Services d'enquête se tient au fait des dernières tendances – notamment au moyen de notre participation à l'Association canadienne de prévention des fraudes dans les soins de santé.
  • Nous faisons appel à des organismes d'application de la loi, au besoin.

Capacités de la Sun Life en matière de gestion de la fraude

Les éléments clés sont notamment les suivants:

  • outils d'analyses de données poussées visant à détecter les modèles inhabituels de présentation de demandes de règlement;
  • solides processus de gestion et de vérification d'identité des fournisseurs de service (assurant que le fournisseur de services est valide et en règle);
  • contrôles accrus en ce qui touche les modes de présentation des demandes de règlement nouveaux et émergents (ex.: utilisation de contrôles plus solides sur le Web).

Améliorations en ce qui touche les analyses de données poussées

Nous avons investi dans l'établissement de nos examens relatifs à l'utilisation élevée associée à d'autres comportements liés à la présentation de demandes de règlement.

Nous pouvons identifier les modèles irréguliers de présentation de demandes de règlement et les acheminer à des enquêteurs compétents. Voici des exemples de modèles de présentation de demandes de règlement:

  • comportements de recherche de médicaments (ex.: cumul d'ordonnances médicales, recours à de multiples pharmacies);
  • vérification des plafonds de couverture soit par Internet ou sur papier;
  • collusion entre les fournisseurs de services et les participants.

En quoi la fraude importe-t-elle pour vous et pour les participants de votre régime?

La fraude liée aux garanties a de graves conséquences. Notamment:

  • elle augmente les coûts du régime et les primes;
  • elle exerce des pressions sur les caractéristiques du régime et sur les risques, ce qui entraîne la réduction ou la suppression de la couverture par suite des efforts visant à contenir les coûts causés par l'augmentation des primes d'assurance;
  • c'est un acte criminel qui peut entraîner la perte d'emploi ou même l'emprisonnement.

Renseignements supplémentaires sur la fraude liée aux garanties

De plus amples renseignements sur la fraude seront accessibles dans les prochaines semaines sur le microsite Financière Sun Life se trouvant sur le site de Benefits Canada, à l'adresse: www.benefitscanada.com.

Au cours des prochains mois, des renseignements supplémentaires et de la formation sur nos capacités en matière de gestion de la fraude seront mis à votre disposition et à celle des participants. Restez à l'affût.

Fraude – Identifiez-la. Signalez-la. Enrayez-la.

Si vous ou les participants de votre régime soupçonnez une fraude, veuillez communiquer avec nous sans frais au numéro suivant:

1 800 361-6212. Votre appel restera confidentiel.

Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec votre représentant groupe Financière Sun Life.