Date d'entrée en vigueur de la couverture
La date d'entrée en vigueur de la couverture est unique à l'ASR Sun Life. Il s'agit de la date à compter de laquelle une demande de règlement peut être présentée. Elle correspond à la dernière de ces dates :
- 5 années de contrat consécutives à partir de la date du contrat; ou
- l'anniversaire du contrat qui suit immédiatement le 65e anniversaire de naissance de la personne assurée. Si l'anniversaire du contrat tombe le même jour que le 65e anniversaire de naissance de la personne assurée, la date d'entrée en vigueur de la couverture correspond à la date du 65e anniversaire de la personne assurée.
Exemples
Scénario 1
- La date du contrat est le 10 décembre 2013
- La date de naissance de la personne assurée est le 28 novembre 1968 (45 ans).
- La date d'entrée en vigueur de la couverture sera le 10 décembre 2034, soit l'anniversaire du contrat qui suit le 65e anniversaire de la personne assurée.
Scénario 2
- La date du contrat est le 10 décembre 2013.
- La date de naissance de la personne assurée est le 28 novembre 1948 (65 ans).
- La date d'entrée en vigueur de la couverture sera le 10 décembre 2018, soit le 5e anniversaire du contrat qui suit la date du contrat. La personne assurée aura 70 ans à ce moment-là.
Délai d'attente
Le délai d'attente est la durée pendant laquelle la personne assurée doit être dépendante sans interruption après la date d'entrée en vigueur de la couverture et avant que des prestations soient payables.
Si la dépendance de la personne assurée commence après la date d'entrée en vigueur de la couverture, ce délai commence à la date où la personne assurée a pour la première fois besoin d'aide pour accomplir au moins 2 activités de la vie quotidienne ou à la date où elle a eu pour la première fois besoin d'une surveillance constante. Si la dépendance de la personne assurée commence avant la date d'entrée en vigueur de la couverture et qu'elle continue après cette date, le délai d'attente commence à la date d'entrée en vigueur de la couverture. On peut choisir l'une des 2 options suivantes :
- 365 jours (1 an)
- 730 jours (2 ans)
Quand faire une demande de règlement
Le contrat doit être en vigueur à la date où la demande est présentée. La personne assurée doit être dépendante sans interruption pendant une période qui dépasse le délai d'attente et les exigences décrites à la partie Détermination de la dépendance doivent être remplies
Dépendance commençant avant la date d'entrée en vigueur de la couverture
Si la dépendance de la personne assurée continue après la date d'entrée en vigueur de la couverture, nous devons recevoir une demande de règlement le plus rapidement possible, au plus tard 120 jours après la date d'entrée en vigueur de la couverture. Si nous reconnaissons que la personne assurée est dépendante, nous confirmerons la date de début du délai d'attente. Une demande de règlement reçue après le délai de 120 jours est en retard et nous pourrions la refuser sans évaluer la dépendance.
Dépendance commençant à la date d'entrée en vigueur de la couverture ou après
Nous devons recevoir une demande de règlement dans les 120 jours qui suivent le début de la dépendance de la personne assurée. Si nous reconnaissons que la personne assurée est dépendante, nous confirmerons la date de début du délai d'attente. Une demande de règlement reçue après le délai de 120 jours est en retard et nous pourrions la refuser sans évaluer la dépendance.
Nous étudierons la possibilité de faire exception pour une demande présentée en retard si :
- nous recevons la demande au plus tard un an après la date où est survenue la dépendance de la personne assurée; et
- le demandeur explique par écrit pourquoi la demande est présentée en retard et nous considérons cette explication raisonnable.
Examples
Scénario : non dépendant
Jacques a souscrit un contrat d'ASR Sun Life pour lui-même avec un délai d'attente de 365 jours (un an) lorsqu'il avait 48 ans. Récemment, à l'âge de 67 ans, il a subi une intervention chirurgicale pour remplacement de la hanche. Depuis l'opération, il est limité dans sa capacité de se pencher et aura besoin d'aide pour se laver et s'habiller pendant 90 jours. Compte tenu du délai d'attente de 365 jours (un an), il est complétement rétabli avant la fin de ce délai. En conséquence, il ne qualifie pas pour la réclamation même s'il a satisfait aux conditions relatives à la date d'entrée en vigueur de la couverture.
Scénario: dépendent
La personne assurée a souscrit un contrat d'ASR Sun Life avec un délai d'attente de 365 jours (un an) lorsqu'elle avait 62 ans. À l'âge de 76 ans, elle a subi un accident vasculaire cérébral (AVC). Depuis, elle a besoin d'aide pour se laver, s'habiller, se nourrir, utiliser les toilettes, se déplacer et demeurer continente. On s'attend à ce que les répercussions physiques de l'AVC durent plus longtemps que le délai d'attente de 365 jours (un an) et qu'elles seront probablement permanentes. Puisqu'elle a satisfait aux conditions relatives à la date d'entrée en vigueur de la couverture, la demande de règlement peut être présentée immédiatement. Si la dépendance continue après le délai d'attente d'un an, à ce moment-là, cette personne sera admissible à recevoir les prestations.
Comment faire une demande de règlement
1re étape : Avisez-nous
Pour faire une demande de règlement, le demandeur devrait communiquer avec la Financière Sun Life en signalant le numéro sans frais inscrit dans leur contrat. Ce numéro est le 1-877-SUN-LIFE (786-5433). Nous enverrons ensuite le formulaire à remplir pour présenter la demande de règlement. Vous pouvez appeler le Service des règlements de l'Individuelle au numéro sans frais 1-877-272-8353 ou envoyer un courriel à l'adresse ltcclaims@sunlife.com.
La personne qui fait la demande doit remplir le ou les formulaires et nous fournir tous les renseignements dont nous avons besoin pour évaluer la demande.
La personne assurée doit se trouver au Canada ou aux États-Unis au moment de présenter une demande de règlement. Si elle est à l'extérieur, elle doit revenir afin d'être évaluée par un médecin qui détient un permis d'exercice et qui pratique au Canada ou aux États-Unis.
Avant d'approuver la demande, nous devons vérifier la date de naissance de la personne assurée. Si elle est inexacte, nous rajusterons le montant payable de telle sorte qu'il corresponde à l'âge véritable de la personne assurée.
Il faut continuer à payer les primes jusqu'à ce que nous indiquions que nous avons accepté la demande de règlement.
Les formulaires et les renseignements demandés doivent être envoyés à l'adresse suivante :
Service des règlements de l'Individuelle
Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie
227, rue King Sud, C.P. 1601, succ. Waterloo
Waterloo (Ontario) Canada N2J 4C5
Il se peut que le médecin demande des honoraires pour remplir certains formulaires. Les frais d'obtention des renseignements requis sont à la charge de la personne qui demande le règlement.
2e étape : Réunir les renseignements médicaux
Le demandeur doit nous fournir tous les renseignements dont nous avons besoin pour évaluer la demande. Notre formulaire doit être rempli par un médecin ou un professionnel de la santé que nous jugeons acceptable. Le médecin doit décrire le problème de santé, les limitations et les capacités fonctionnelles de la personne assurée et fournir des renseignements médicaux objectifs au sujet de sa dépendance.
Nous indiquerons si nous avons besoin d'autres renseignements pour évaluer la demande, par exemple : dossier médical, examens cliniques, rapports de physiothérapie, tests psychologiques et tout autre renseignement médical objectif à l'appui de la demande de règlement.
Les honoraires pouvant être demandés par les médecins pour remplir les formulaires ou pour fournir des renseignements doivent être assumés par le demandeur. Les médecins, les spécialistes ou les professionnels de la santé qui fournissent les renseignements doivent détenir un permis d'exercice et pratiquer au Canada ou aux États-Unis. Ils ne peuvent être ni le propriétaire du contrat, ni la personne assurée, ni une personne qui a le droit de faire une demande de règlement aux termes du contrat. Ils ne peuvent pas non plus être un membre de la famille ni un partenaire d'affaires de ces personnes.
Nous pouvons exiger que la personne assurée soit examinée par des professionnels de la santé que nous désignerons. Ces professionnels peuvent être, entre autres, des médecins, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes, des psychiatres ou des psychologues dûment autorisés à exercer leur profession. Nous payons les frais de ces examens. Nous aurons peut-être besoin d'une autorisation de la personne assurée nous permettant d'obtenir et d'utiliser des renseignements d'autres assureurs ou d'organismes gouvernementaux.
3e étape : Décision relativement à la demande
Après réception de tous les renseignements, nous évaluons les renseignements et prenons une décision. Nous communiquons ensuite cette décision et versons la prestation au propriétaire du contrat ou à la succession, s'il y a lieu.
Si nous refusons la demande, une lettre expliquant notre décision est envoyée au propriétaire du contrat. Si le propriétaire du contrat n'est pas la personne assurée, deux lettres de refus sont envoyées.
- La première est envoyée au demandeur et explique en détail notre décision.
- La deuxième est envoyée au propriétaire du contrat pour confirmer notre refus de la demande. Afin de protéger les renseignements personnels du demandeur, cette deuxième lettre ne contient aucun renseignement médical.
Pour communiquer avec le service des règlements de l'Individuelle, allez à la Centrale des demandes dans la section relative aux demandes concernant les règlements d'ASLD.
Par courriel : LTCclaims@sunlife.com
Par téléphone : 1-877-272-8353
Par télécopieur : 1-866-487-4745
Exclusions et restrictions
Le contrat prendra fin et aucune prestation ne sera payable si la dépendance de la personne assurée a commencé avant la dernière de ces dates :
- la date la plus récente où une proposition a été signée pour le contrat;
- la date du contrat indiquée sous le titre Sommaire du contrat; ou
- la date de la dernière remise en vigueur du contrat, si le contrat a été remis en vigueur à un moment donné.
Nous ne paierons pas de prestations si la personne assurée se trouve à l'extérieur du Canada ou des
États-Unis pendant plus de huit semaines consécutives. Si nous avons payé des prestations au-delà de la limite des 8 semaines consécutives, nous avons le droit de déduire le paiement en trop des prestations futures.
Nous ne paierons pas de prestations si la dépendance de la personne assurée est directement ou indirectement due ou liée au fait que la personne assurée conduisait un véhicule alors qu'elle avait un taux d'alcool dans le sang supérieur à 80 milligrammes pour 100 millilitres de sang. Le mot «véhicule» désigne tout appareil de transport terrestre, aérien ou maritime qu'il est possible de mettre en mouvement par un moyen quelconque, y compris la force musculaire. Nous ne tenons pas compte du fait que le véhicule était en mouvement ou non.
Nous ne paierons pas de prestations si la dépendance de la personne assurée est directement ou indirectement due ou liée au fait que la personne assurée :
- était en train ou tentait de commettre une infraction criminelle;
- a tenté de se donner la mort, qu'elle ait été saine d'esprit ou non;
- s'est infligé des blessures corporelles, qu'elle ait été saine d'esprit ou non;
- a pris intentionnellement une drogue ou un médicament qui n'a pas été prescrit par un professionnel de la santé autorisé ou n'a pas suivi les directives d'utilisation;
- a pris intentionnellement une substance intoxicante, un narcotique ou une substance toxique. Cela ne comprend pas les cigarettes, les cigarillos, les cigares, le tabac à chiquer ni la consommation occasionnelle d'alcool.
Nous ne paierons pas de prestations si la dépendance de la personne assurée est directement ou indirectement due ou liée à des désordres publics ou à une guerre, que celle-ci ait été déclarée ou non.
Conseils pour un traitement efficace de la proposition
- Assurez-vous de bien comprendre les conditions qui donnent lieu au paiement des prestations et que la personne assurée satisfait à la définition de dépendance telle que définie par le contrat. Cela aidera à réduire les demandes irrecevables, à ne pas donner de fausses espérances à la personne assurée et à réduire les dépenses éventuelles.
- Vérifiez la date d'entrée en vigueur de la couverture et le délai d'attente indiqué dans le contrat.
- Assurez-vous que le formulaire a été dûment rempli, signé et daté avant de l'envoyer. Il vous faudra inclure les renseignements suivants :
- l'adresse complète, y compris le code postal, de tous les médecins que la personne assurée a consultés; et
- le numéro de téléphone de tous les médecins que la personne assurée a consultés.
- Vérifiez la date de naissance de la personne assurée et comparez-la à celle qui est indiquée dans le contrat.
Il est important d'obtenir tous les rapports médicaux auprès du médecin, à l'appui de la demande de règlement. Si on ne nous envoie pas ces rapports, nous ne pouvons pas effectuer d'évaluation complète, ce qui entraînera des retards.