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Garanties Frais de médicaments

Croissance non durable

Le coût des régimes d’assurance-médicaments grimpe rapidement au Canada pour de nombreuses raisons :

  • Le vieillissement de la population – et plus d’affections chroniques
  • Le diagnostic et le traitement plus précoces des problèmes de santé
  • L’accès à de nouveaux médicaments plus coûteux

Les mesures que nous prenons :

Valeur – gérer d’emblée les risques grâce à une expertise clinique, négocier avec les pharmacies partenaires, établir des prix concurrentiels et assurer l’intégration avec les régimes publics.

Changement – conserver notre position de chef de file dans l’industrie par la collaboration et notre influence sur les politiques publiques.

Innovation – améliorer l’expérience des participants grâce à des solutions souples.

Nous aidons à gérer le coût des régimes d’assurance-médicaments

Nous nous engageons à stabiliser la courbe du coût des garanties. Dans cette optique, nous examinons et créons continuellement des moyens de gérer l’incidence du coût grandissant des médicaments sur votre régime de garanties collectives. Nous offrons pour les régimes d’assurance-médicaments une panoplie de caractéristiques et d’options qui en réduisent le coût.

Une solution d’avant-garde.

Notre régime d’assurance-médicaments à efficacité éprouvée (RAMEE) va au-delà des listes de médicaments « ouvertes » ou « classiques ». Son modèle novateur à plusieurs paliers propose de nombreux choix et prévoit le remboursement de pratiquement tous les médicaments sur ordonnance.

Qu’est-ce qu’un RAMEE?

Contrairement aux régimes comportant une liste de médicaments classique, un RAMEE ne limite pas l’accès à des médicaments particuliers. Le régime couvre presque tous les médicaments, mais il incite à faire des choix judicieux en remboursant à des taux plus élevés les médicaments présentant un meilleur rapport coût-efficacité.

Avec le remplacement obligatoire par le générique, tous les médicaments qui ont un équivalent générique sont remboursés au prix du générique le moins cher, même si l’ordonnance indique « aucune substitution ». Les Employés doivent payer la différence si le médicament le plus coûteux est délivré.

Qu’est-ce qu’un générique?

Un générique est un produit qui contient les mêmes ingrédients médicinaux que le médicament de marque équivalent. Santé Canada approuve tous les génériques sur le plan de la sécurité, de l'efficacité et de la qualité. Il utilise pour ce faire les mêmes normes que pour l'évaluation et l'approbation des médicaments de marque équivalents.

Notre programme d’autorisation préalable (AP) cible un nombre limité de médicaments qui doivent être préapprouvés afin d’être couverts.

Comment ça fonctionne

À la Sun Life, les critères d’AP sont établis par nos pharmaciens cliniciens en collaboration avec l’équipe mondiale des services médicaux. Ils favorisent ainsi l’accès aux traitements appropriés aux participants qui sont les plus susceptibles d’en bénéficier.

Le programme d’AP aide à confirmer que le participant répond aux critères cliniques applicables au médicament en question, qui peuvent notamment comprendre l’essai d’autres options de traitement.

L’une de nos principales stratégies pour stabiliser la courbe du coût des médicaments consiste à tirer parti de notre envergure pour négocier des rabais auprès des sociétés pharmaceutiques. Ces ententes, que nous appelons « ententes concernant la liste des produits » contribuent à :

  • limiter les augmentations des frais de mise en commun;
  • atteindre un équilibre entre la viabilité du régime d’assurance-médicaments que recherche le promoteur et l’accès des participants à des traitements efficaces;
  • réduire le coût des médicaments pour le promoteur de régime, et dans certains cas pour les participants, directement à la pharmacie. Les participants doivent utiliser leur carte-médicaments à paiement direct pour obtenir le rabais.

Les répercussions des ententes concernant la liste des produits sont importantes. Au cours des cinq dernières années, nous avons permis aux promoteurs de régime et aux participants d’économiser plus de 100 millions de dollars.

Pour en savoir plus sur la façon dont nous établissons des relations dans l’industrie pharmaceutique afin de réduire les coûts, téléchargez notre document Stabiliser la courbe du coût des garanties – Rabais liés aux médicaments.

Le coût des médicaments demeure la principale dépense des régimes de garanties collectives. Et une autre flambée des coûts s’annonce. Au même titre que les programmes d’autorisation préalable (AP) et les ententes concernant la liste des produits, le Programme de médicaments de référence (PMR) fait partie de notre stratégie visant à réduire le coût des régimes d’assurance-médicaments.

Notre programme d’intégration avec les régimes provinciaux aide nos Clients à gérer les coûts. Nous nous assurons que les participants se prévalent des couvertures offertes au titre des programmes provinciaux d’assurance-médicaments et de remboursement de médicaments de spécialité, le cas échéant.

Nous avons un système d’intégration avec les programmes provinciaux à deux paliers :

  1. Intégration de premier palier : nous nous assurons que les demandes de règlement sont envoyées, selon l’âge et le revenu, aux régimes d’assurance-médicaments de base de l’État. Voici quelques-uns de ces programmes : les programmes Fair PharmaCare de la Colombie-Britannique, du Manitoba et de la Saskatchewan, le programme de couverture pour les aînés de l’Alberta et le Programme de médicaments de l’Ontario pour les aînés.
  2. Intégration de deuxième palier : grâce à notre programme provincial de remboursement de médicaments propres à des maladies particulières, nous nous assurons que les participants présentent une demande de couverture des médicaments de spécialité ou devant faire l’objet d’une autorisation exceptionnelle au titre du régime d’assurance-médicaments provincial. 

Un autre mode d’intégration accrue vise à diriger les demandes de règlement vers les programmes de médicaments de spécialité (p. ex. pour la sclérose en plaques, le VIH, le cancer et les maladies rares).

Dans le cadre de notre processus de gestion proactive des médicaments (GPM) nous examinons :

  • les nouveaux médicaments;
  • les médicaments existants approuvés par Santé Canada pour traiter un nouveau type de maladie (ou de nouvelles affections).

Fonctionnement

La GPM nous aide à déterminer si ces médicaments doivent être :

  • couverts par le régime;
  • couverts par le régime, mais soumis au programme d’autorisation préalable, s’il y a lieu;
  • exclus du régime pour une affection en particulier ou pour toutes les affections.

À mesure que le secteur pharmaceutique évolue, nous revoyons notre couverture des médicaments. Par exemple, si Santé Canada approuve un médicament pour une nouvelle affection, nous évaluons le médicament de nouveau pour cette affection.

Nous déterminons l’admissibilité du médicament à un remboursement selon les facteurs suivants :

  • une analyse comparative du coût du médicament, de son efficacité clinique et de son profil d’innocuité;
  • l’accès à d’autres médicaments sur le marché qui traitent la même affection;
  • la viabilité du régime.

Les médicaments en cours d’examen ne sont pas couverts. Après l’approbation d’un médicament, nous couvrons les frais engagés pour ce médicament uniquement à partir de la date où nous l’avons ajouté au régime.