Autorisation préalable - Liste des médicaments et formulaires

Un formulaire d'autorisation préalable

Voici la liste complète des catégories, des médicaments et des formulaires du Programme d'autorisation préalable (AP) à l'intention des promoteurs de régime avec carte-médicaments qui participent au Programme AP. Veuillez noter que les médicaments sont inscrits par nom de médicament de marque, mais que le programme s'applique aussi aux médicaments génériques équivalents (médicament équivalent le moins coûteux).

*Les catégories marquées d'un astérisque (*) font partie de notre Programme AP précédent et ne s'appliquent pas dans le cadre du Programme d'autorisation préalable amélioré de la Financière Sun Life.

Pour obtenir des précisions sur l'autorisation préalable particulières à votre régime, veuillez cliquer ici. Vous devrez entrer votre numéro de contrat collectif.
 

Si vous souhaitez en savoir davantage sur nos Programmes d'intervention en matière de médicaments ou si vous y participez déjà et que vous ayez des questions à poser, veuillez vous adresser au représentant des Garanties collectives de la Financière Sun Life qui s'occupe de vous.

Vous pouvez visualiser, télécharger ou imprimer tous les formulaires AP ci dessous – cliquez simplement sur le ou les formulaires dont vous avez besoin. Ces fichiers sont enregistrés en format PDF Adobe Acrobat. Si vous n'avez pas déjà le logiciel Adobe Acrobat Reader, vous pouvez le télécharger en cliquant ici :
 

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Catégories de médicamentsMédicamentsUn formulaire d'autorisation préalable
Dépression *Wellbutrin (bupropion)
Anti-inflammatoire *Celebrex (célécoxib)
Anti-inflammatoire - SpécialitéOtezla (apremilast)
Anti-inflammatoire - SpécialitéXeljanz (tofacitinib)
Obésité *Sanorex (maxindol)
Obésité *Saxenda (liraglutide)
Obésité *Xenical (orlistat)
AsthmeNucala (mépolizumab)
AsthmeXolair (omalizumab)
Hypertrophie bénigne de la prostate *Avodart (dutasteride)
Proscar (finasteride)
Modificateur de la réponse biologiqueActemra (tocilizumab)
Modificateur de la réponse biologiqueAmevive (aléfacept)
Modificateur de la réponse biologiqueCimzia (certolizumab pégol)
Modificateur de la réponse biologiqueCosentyx (sécukinumab)
Modificateur de la réponse biologiqueEnbrel (étanercept)
Modificateur de la réponse biologiqueEntyvio (védolizumab)
Modificateur de la réponse biologiqueHumira (adalimumab)
Modificateur de la réponse biologiqueIlaris (canakinumab)
Modificateur de la réponse biologiqueInflectra (infliximab)
Modificateur de la réponse biologiqueKineret (anakinra)
Modificateur de la réponse biologiqueOrencia (abatacept)
Modificateur de la réponse biologiqueRemicade (infliximab)
Modificateur de la réponse biologiqueRemsima (infliximab)
Modificateur de la réponse biologiqueRituxan (rituximab)
Modificateur de la réponse biologiqueSimponi (golimumab)
Modificateur de la réponse biologiqueStelara (ustekinumab)
Troubles du sangExjade (déférasirox)
Troubles du sangFerriprox (défériprone)
Troubles du sangJadenu (déférasirox)
CancerAfinitor (évérolimus)
CancerBosulif (bosutinib)
CancerCaprelsa (vandétanib)
CancerCotellic (cobimétinib)
CancerErivedge (vismodegib)
CancerGiotrif (dimaléate d'afatinib)
CancerGleevec (mésylate d'imatinib)
CancerIbrance (palbociclib)
CancerIclusig (ponatinib)
CancerImbruvica (ibrutinib)
CancerInlyta (axitinib)
CancerIressa (géfitinib)
CancerJakavi (ruxolitinib)
CancerLenvima (lenvatinib)
CancerMatulane (procarbazine)
CancerMekinist (trametinib)
CancerNexavar (sorafénib)
CancerPomalyst (pomalidomide)
CancerRevlimid (lénalidomide)
CancerSprycel (dasatinib)
CancerStivarga (regorafenib)
CancerSutent (sunitinib)
CancerTafinlar (dabrafenib mesylate)
CancerTarceva (erlotinib)
CancerTasigna (nilotinib)
CancerTemodal (témozolomide)
CancerThalomid (thalidomide)
CancerTykerb (lapatinib)
CancerVotrient (pazopanib)
CancerXalkori (crizotinib)
CancerXtandi (enzalutamide)
CancerZelboraf (vémurafénib)
CancerZolinza (vorinostat)
CancerZydelig (idelalisib)
CancerZykadia (ceritinib)
CancerZytiga (abiratérone)
Troubles du cholestérolRepatha (evolocumab)
DiabèteBydureon (exénatide)
DiabèteByetta (exénatide)
DiabèteEperzan (albiglutide)
DiabèteTrulicity (dulaglutide)
DiabèteVictoza (liraglutide)
Dysfonction érectile *Cialis (tadalafil)
Levitra (vardenafil)
Staxyn (vardenafil)
Viagra (sildenafil)
Dysfonction érectile *Cialis (tadalafil) une fois par jour
Traitement de la maladie cardiaqueEntresto (sacubitril/valsartan)
HépatiteDaklinza (daclatasvir)
HépatiteGalexos (siméprévir)
HépatiteHarvoni (ledipasvir/sofosbuvir)
HépatiteHolkira Pak (comprimés d'ombitasvir/paritaprévir/ritonavir et de dasabuvir)
HépatiteIbavyr (ribavirin)
HépatitePegasys (peginterféron)
HépatitePegasys RBV (peginterféron/ribavirine)
HépatitePegetron (interféron péguylé/ribavirine)
HépatiteSovaldi (sofosbuvir)
HépatiteSunvepra (asunaprévir)
HépatiteTechnivie (ombitasvir/paritaprévir/ritonavir)
HépatiteVictrelis (bocéprévir)
Victrelis Triple (bocéprévir/interféron péguylé/ribavirine)
HépatiteZepatier (elbasvir/grazoprévir)
Virus de l'immunodéficience humaine (VIH)Egrifta (tésamoréline)
Migraines *Amerge (naratriptan)
Axert (almotriptan)
Frova (frovatriptan)
Imitrex (sumatriptan)
Maxalt (rizatriptan)
Relpax (eletriptan)
Zomig (zolmitriptan)
Migraines *Botox (onabotulinumtoxinA)
Sclérose en plaquesAubagio (tériflunomide)
Sclérose en plaquesAvonex (interféron bêta-1a)
Sclérose en plaquesBetaseron (interféron bêta-1b)
Sclérose en plaquesCopaxone (acétate de glatiramère)
Sclérose en plaquesExtavia (interféron bêta-1b)
Sclérose en plaquesGilenya (fingolimod)
Sclérose en plaquesLemtrada (alemtuzumab)
Sclérose en plaquesPlegridy (peginterféron bêta-1a)
Sclérose en plaquesRebif (interféron bêta-1a)
Sclérose en plaquesTecfidera (demethyl fumarate)
Sclérose en plaquesTysabri (natalizumab)
Troubles musculaires ou nerveuxBotox (onabotulinumtoxinA)
Troubles musculaires ou nerveuxXeomin (incobotulinumtoxinA)
OstéoporoseForteo (tériparatide)
Hypertension pulmonaireAdcirca (tadalafil)
Hypertension pulmonaireAdempas (riociguat)
Hypertension pulmonaireCaripul (époprosténol sodique)
Hypertension pulmonaireFlolan (époprosténol sodique)
Hypertension pulmonaireOpsumit (macitentan)
Hypertension pulmonaireRemodulin (tréprostinil de sodium)
Hypertension pulmonaireRevatio (sildenafil)
Hypertension pulmonaireTracleer (monohydrate de bosentan)
Hypertension pulmonaireUptravi (sélexipag)
Hypertension pulmonaireVolibris (ambrisentan)
Maladies raresCarbaglu (acide carglumique)
Maladies raresCerezyme (imiglucérase)
Maladies raresDiacomit (stiripentol)
Maladies raresEsbriet (pirfénidone)
Maladies raresFirazyr (acétate d'icatibant)
Maladies raresJinarc (tolvaptan)
Maladies raresJuxtapid (lomitapide)
Maladies raresKalydeco (ivacaftor)
Maladies raresKuvan (saproptérine)
Maladies raresOfev (nintedanib)
Maladies raresOrkambi (lumacaftor/ivacaftor)
Maladies raresPheburane (phénylbutyrate de sodium)
Maladies raresPulmozyme (dornase alfa)
Maladies raresRavicti (phénylbutyrate de glycérol)
Maladies raresRevestive (teduglutide)
Maladies raresRevolade (eltrombopag)
Maladies raresSignifor (pasireotide)
Maladies raresSomavert (pegvisomant)
Maladies raresStrensiq (asfotase alfa)
Maladies raresZavesca (miglustat)
Lupus érythémateux disséminé (LED)Benlysta (belimumab)
Brûlures d'estomac et des ulcères *Dexilant (dexlansoprazole)
Nexium (esoméprazole)
Tecta (pantoprazole magnesium)