Amélioration de la formule d'intégration des prestations avec les programmes provinciaux d'assurance-médicaments

No. 256
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En janvier 2011, nous améliorerons notre formule actuelle de gestion des demandes de règlement de frais de médicaments pour que les participants puissent bénéficier d'autres possibilités de couverture de leurs frais au titre des programmes provinciaux d'assurance-médicaments.

L'intégration des prestations sera effectuée pour tous les régimes d'assurance-médicaments - les régimes avec carte-médicaments et les régimes de remboursement. Notre formule étendue poursuit l'évolution de nos garanties de remboursement de frais de médicaments en tirant parti de la façon dont nous assurons actuellement la coordination avec les programmes provinciaux d'assurance-médicaments.

Raisons pour lesquelles nous améliorons votre programme d'assurance-médicaments

Actuellement, des procédures et des contrôles sont en place en vue de la coordination avec les régimes provinciaux d'assurance-médicaments de base. Toutefois, la plupart des provinces ont des programmes qui ne couvrent pas uniquement leur liste de médicaments de base. Ainsi, certaines provinces disposent de programmes propres à certaines maladies, comme la sclérose en plaques et la fibrose kystique. Les programmes varient d'une province à l'autre et les patients doivent remplir des critères médicaux pour être admissibles. Il incombe au patient et/ou au médecin de procéder à l'inscription au programme.

Un projet pilote que nous avons mené en Colombie-Britannique l'an dernier nous a permis de conclure que de nombreux participants ont accès à ces programmes d'assurance-médicaments. Notre formule améliorée de gestion des demandes de règlement fera en sorte que, s'il y a lieu, les participants admissibles présenteront une demande d'inscription aux programmes de l'État.

Grâce à l'acheminement des demandes de règlement de frais de médicaments à ces programmes, il sera possible de mieux gérer l'augmentation constatée en ce qui a trait aux résultats globaux au chapitre des demandes de règlement de frais de médicaments. Cette façon de faire permettra également aux participants et aux personnes à leur charge de bénéficier de la plus grande couverture possible.

Ce que cela signifie pour les participants

Lorsqu'un participant présentera une demande de règlement pour un des médicaments visés, nous réglerons les frais conformément aux dispositions de son régime. Cependant, nous enverrons également une lettre au participant pour lui indiquer qu'il pourrait être admissible à une couverture au titre d'un programme provincial de remboursement des frais de médicaments et nous exigerons qu'il présente une demande d'inscription à ce programme. 

La lettre présentera la marche à suivre pour s'inscrire et indiquera au participant qu'il doit faire savoir à la Sun Life, dans les 10 semaines suivant la date de la lettre, si sa demande a été approuvée ou refusée. Les règlements continueront d'être versés au cours de cette période ou jusqu'à ce que le participant confirme la réponse de la province.

Si la Sun Life ne reçoit pas de réponse du participant au cours de la période de 10 semaines, toute autre demande de règlement que le participant présentera pour ce médicament sera refusée.

  • Dans le cas de régimes avec carte-médicaments, la pharmacie sera informée que le médicament n'est pas couvert par le contrat du participant.
  • Dans le cas de régimes de remboursement, le relevé indiquera que le médicament pourrait être couvert en vertu du programme provincial d'assurance maladie et le participant sera invité à communiquer avec son médecin, son pharmacien ou son régime provincial d'assurance maladie pour avoir des précisions.

Vous trouverez ci-joint, à titre d'information, une copie de la lettre envoyée au participant et du formulaire de réponse relativement à la couverture prévue par le régime provincial.

Procédure d'intégration de la couverture

  • Si la province prévoit une couverture complète, le demandeur n'aura pas droit au remboursement au titre de son régime de garanties collectives.
  • Si la province prévoit une couverture partielle, la Sun Life versera un règlement correspondant à la partie restante du coût du médicament, conformément aux dispositions du régime de garanties collectives.
  • Si la province ne prévoit aucune couverture, la Sun Life continuera de couvrir le coût du médicament conformément aux dispositions du régime de garanties collectives.

Communication régulière avec les participants

Pour nombre de ces programmes provinciaux, la couverture est approuvée pour une période limitée (p. ex. 12 mois) et le demandeur doit se réinscrire et remplir les critères pour que la couverture demeure en vigueur. Nous demanderons périodiquement aux demandeurs de confirmer qu'ils sont toujours admissibles au programme de l'État.

Répercussions sur les participants

La procédure décrite ci-dessus s'appliquera à toutes les demandes de règlement des frais des médicaments visés reçues à compter du 1er janvier 2011 (nouveaux participants et participants actuels).

Nota : Cette procédure s'appliquera à toutes les provinces (en janvier), à l'exception du Québec, du Nouveau-Brunswick, de la Nouvelle-Écosse et de Terre-Neuve.

  • Aucune coordination avec le régime provincial n'est possible au Québec, puisque les personnes qui bénéficient d'un régime privé n'ont pas droit à la couverture prévue par le régime de la RAMQ.
  • Au Nouveau-Brunswick, en Nouvelle-Écosse et à Terre-Neuve, l'intégration débutera au cours de la prochaine phase du processus de coordination avec les programmes provinciaux. Nous communiquerons en 2011 la procédure que nous suivrons concernant ces provinces atlantiques.

Au cours de la transition vers la prochaine phase de notre processus de coordination avec les programmes provinciaux, nous modifierons le libellé de nos contrats et nous continuerons de surveiller les programmes de l'État pour trouver d'autres possibilités d'intégration. Nous vous tiendrons au courant au fur et à mesure que nous développerons la formule d'intégration.  

Nous mettons l'accent sur la technologie de pointe et la gestion efficace des demandes de règlement

La Sun Life vous offre, à vous et aux participants de votre régime, des innovations technologiques de pointe qui peuvent grandement améliorer votre expérience en ce qui a trait aux demandes de règlement. 

La mise en œuvre plus tôt cette année des Solutions Règlements VoieRapide et de la technologie de gestion de la fraude a transformé le traitement des demandes de règlement papier. Ces améliorations technologiques comprennent l'équipement de numérisation perfectionné, le logiciel d'extraction de données ainsi que nos capacités en ce qui a trait à la charge de travail et à la communication de l'information.Le traitement des «demandes de règlement papier» en format électronique nous permet de nous occuper plus efficacement de demandes de règlement de frais de médicaments ciblées, et la phase suivante de notre coordination accrue avec les programmes provinciaux d'assurances-médicaments en bénéficiera.

Pour toute question, veuillez communiquer avec votre représentant aux Garanties collectives à la Sun Life.

Des questions ?

Veuillez communiquer avec votre adjoint à la gestion, service clientèle, au numéro 1 877 786-7227.